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Stellenwert und qualitative Voraussetzungen der Magnetresonanztomographie für die Therapieplanung beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom – interdisziplinäre Empfehlungen

Zeitschrift für Gastroenterologie, Vol. 58, Juni 2020, S. 577-582
U.Attenberger et al., Mannheim

Zum sofortigem operativem Vorgehen bei Vorliegen eines Rektumkarzinoms gelten folgende MRT-Kriterien: Tumorinfiltration von weniger als 5 mm ins perirektale Fettgewebe, nicht bedrohter Resektionsrand, keine positiven Lymphknotenmetastasen, keine extramurale Veneninfiltration. Weiterhin diagnostiziert die MRT therapierelevante Risikostrukturen, wie die mesorektale Faszie. Bei MRT-Nachweis einer Tumorinfiltration in das mesorektale Fettgewebe wird zunächst eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen.

Auf dem Boden optimierter Bildgebung sind heute die Therapieangebote für Patienten mit einem Rektumkarzinom (RK) deutlich differenzierter geworden. In den S3-Leitlinien wird beim lokal fortgeschrittenem RK (Stadium II und III), dessen Unterrand innerhalb der unteren zwei Drittel liegt, zunächst eine neoadjuvante Radiochemotherapie (RCHT) z.B. auf Basis von 5-Fluorouracil empfohlen.

Dennoch gibt es Tumoren, die eine sofortige Operation erforderlich machen, wenn folgende Kriterien vorhanden sind:  Tumorinfiltration von weniger als 5 mm ins perirektale Fett, nicht bedrohter Resektionsrand (CRM), kein positiver Lymphknoten, keine extramurale Veneninfiltration (EMVI), adaequate Qualitätssicherung durch die MRT.

Der vorliegende Beitrag entstand aus einer Initiative der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Röntgengesellschaft.

Die MRT erlaubt eine exzellente Darstellung therapierelevanter Risikostrukturen, wie die mesorektale Faszie (MRF), lokale Lymphknoten und Gefäßstrukturen sowie von Nachbarorganen. Bei der totalen mesorektalen Exzision erfolgt die Resektion entlang der MRF. Beträgt der Abstand des Tumors von der MRF weniger als 1 mm oder liegt eine Infiltration der MRF vor, ist eine primäre Resektion wegen einer stark erhöhten Lokalrezidivrate nicht sinnvoll. Der Lagebezug zwischen Tumor und MRF hat im MRT eine Genauigkeit von 92,5%, eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 94%. Bei Nachweis einer Infiltration des mesorektalen Fettgewebes wird in den S3-Leitlinien eine neoadjuvante RCHT empfohlen.

Neben der MRF stellen Lymphknoten einen weiteren prognostischen Faktor dar, wobei die Beurteilung mit einer gewissen Unsicherheit behaftet ist. Die Sensitivität liegt zwischen 55% und 73%, die Spezifität zwischen 74% und 78%. Eine extramurale venöse Invasion (EMVI) beeinflusst ebenfalls die Prognose. Als Kriterium für das Vorliegen einer EMVI gilt eine Dilatation lokaler Gefäße >3 mm sowie eine Alteration des Flusssignals. EMVI ist ein hochsignifikanter Risikofaktor für ein Lokalrezidiv, für eine Metastasierung und für die Überlebensrate. Die Gabe von Spasmolytika vor der MRT-Untersuchung gilt allgemein als empfehlenswert.


Autor: Prof. Dr. U. Klein

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