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Orthovolttherapien: Was ist von den EBM-Änderungen ab 1.1.2021 zu erwarten?

Anlass, sich mit dem Thema Orthovolttherapie näher zu beschäftigen, war die Anfrage einer Mitgliedspraxis Ende letzten Jahres, die sich mit dem Gedanken trägt, eine Orthovoltanlage zu beschaffen. Grund genug für das Curagita-Team, sich nicht nur im Gerätebereich mit Vorteilsbetrachtungen von Gerätealternativen zu beschäftigen, sondern sich zusätzlich mit den Änderungen im EBM-Kapitel 25 Strahlentherapie zu befassen, die vom Bewertungsausschuss am 15. September 2020 beschlossen wurden und zum 1.1.2021 in Kraft getreten sind. 

Dabei wurde auch festgelegt, dass die strahlentherapeutischen Leistungen für den Zeitraum vom 1.1.2021 bis zum 31.12. 2022 in die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV) überführt werden. Das bedeutet, dass strahlentherapeutische Leistungen ab diesem Jahr nicht mehr automatisch nach EBM vergütet werden, sondern dass sich das Honorar nach den regionalen Honorarverteilungsvereinbarungen richtet. Nachdem diese Änderungen auch alle Radiologen betreffen, die bisher schon Orthovolttherapien durchführen, erscheint es geboten, die Änderungen im Kapital 25 im Hinblick auf ihre Folgen für die Radiologen genauer in den Blick zu nehmen.

Je nach Art der Bestrahlungsplanung konnten bei einer Bestrahlungsserie bisher z. B. 139 € oder 282 € abgerechnet werden. Siehe Tabelle 1.

Nach der EBM-Reform, aber noch vor Berücksichtigung regionaler Vergütungsvereinbarungen und ihrer möglichen Folgen ergeben sich folgende Beträge. Siehe Tabelle 2.

Falls bisher noch keine Investition in neue Geräte und/oder neue Software erfolgt ist, könnte die Änderung in der Bewertung der Ziffern hier durchaus als Anreiz gewertet werden, dies nachzuholen. Demgegenüber kommt bei einfacher Ausstattung und Abrechnung wie im Beispiel von Version I eher die Frage auf, ob sich die Orthovolttherapie in der bisherigen Form überhaupt noch wirtschaftlich betreiben lässt (Tabelle 1 und 2).

Andererseits ist sowohl dann, wenn eine neuere Orthovolttherapieeinrichtung bereits vorhanden ist, wie auch bei der Planung von Neuinvestitionen zu berücksichtigen, dass die Aufwertung der GOP 24341 mit einer erheblichen Änderung der Abrechnungsvorschriften und der Prüfzeiten einhergeht. Siehe Tabelle 3.

In diesem Zusammenhang sind folgende Aspekte noch nicht abschließend geklärt:

  1. Welche Anforderungen sind mit der physikalischen Bestrahlungsplanung verbunden?
    Anders als in strahlentherapeutischen Praxen, die neben Hochvolttherapien meist auch Orthovolttherapien durchführen, gehören Medizinphysiker in radiologischen Praxen noch nicht zur festen personellen Ausstattung. Hersteller von Orthovolttherapiegeräten verweisen nun darauf, dass ihre Software einen Remotezugang zu einem externen Physiker ermöglicht, der dann gegebenenfalls für die Erstellung von Bestrahlungsplänen hinzugezogen werden kann. Zugleich wird von Herstellerseite aber auch hervorgehoben, dass die Software für die Bestrahlungsplanung an sich schon mit physikalisch fundierter Dosimetrie und Plan-Vorlagen des Physikers gefüllt ist. Tatsächlich ist eine „physikalische Bestrahlungsplanung“ vom Wortlaut her nicht unbedingt gleichzusetzen mit der Anforderung nach Anwesenheit eines Medizinphysikers bzw. der Einbeziehung eines Medizinphysikers. Es ist aber auch nicht ausgeschlossen, dass mit physikalischer Bestrahlungsplanung die Erstellung eines Bestrahlungsplanes durch einen Medizinphysiker gemeint ist, bzw. dessen Mitwirkung an der Planung implizit vorausgesetzt wird, weil die Autorisierung des Bestrahlungsplanes in der Regel durch Medizinphysiker und fachkundigen Arzt erfolgt. Eine Nachfrage bei der KV ist grundsätzlich zu empfehlen, wobei gut möglich ist, dass diese Frage von unterschiedlichen Ansprechpartnern auch unterschiedlich beantwortet wird. Es handelt sich eben um eine Neufestlegung, die aus sich heraus noch nicht ganz eindeutig ist.

Daneben stellt sich aber ein weiteres Problem, das nicht so offen zutage tritt.

  1. Entspricht die Abrechnung der Bestrahlungsplanung II nach der EBM-Änderung noch dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit?
    Nach § 12 Absatz 1 SGB V sind die Leistungserbringer dazu angehalten, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen zu erbringen, die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nachdem sich die Anforderungen der neuen GOP 25341 stark erhöht haben, was sich auch in der erheblichen Ausweitung der Prüfzeit widerspiegelt, von ehemals 10 auf jetzt 35 Minuten, stellt sich die Frage, ob die Abrechnung der GOP 25341 wie bisher bei Orthovolttherapien noch dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit entspricht. Tatsächlich ergab eine Nachfrage bei der KV, dass bei einer routinemäßigen Abrechnung der neu festgelegten Bestrahlungsplanung II in Verbindung mit Orthovolttherapien nicht auszuschließen sei, dass diese Abrechnung zu Plausibilitäts- und/oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen führen könnte. Die starke Erhöhung der Prüfzeit für die GOP 25341 könnte nicht nur ein Problem hinsichtlich der Einhaltung der Plausibilitätszeiten darstellen. Weiter geht es dabei auch die Frage, ob eine so aufwendige Planung wie sie die neue GOP 25341 vorsieht, bei Orthovolttherapien im Regelfall erforderlich ist. Die medizinischen Aspekte dieser Frage können an dieser Stelle nicht weiterverfolgt werden. Abgesehen davon erscheint uns jedoch der Hinweis auf das Risiko einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht ganz unerheblich.

Folglich ist also einerseits noch nicht ganz klar, welche Anforderungen zur Abrechnung der neuen GOP 25341 tatsächlich berechtigen und andererseits ist auch nicht auszuschließen, dass die Abrechnung der neuen GOP 25341 bei Orthovolttherapien eventuell zu Regressen führt.

Last but not least ist schließlich 

  1. auch zu berücksichtigen, welche Folgen sich aus der Aufnahme der Strahlentherapie in die MGV ergeben.
    Je nach Verhältnis von Vergütungsvolumen und Leistungsanforderung insgesamt ist mit einer Quotierung der Vergütung zu rechnen. Anders als im Honorarvertrag der KV Baden-Württemberg wurde im Honorarvertrag der KV Bayern eine Untergrenze von 85% festgelegt. Je nach Honorarsystematik der KV-Region sind aber auch budgettechnische Folgen nicht ausgeschlossen. Für Rheinland-Pfalz wurde uns zum Beispiel berichtet, dass ein Zusatzbudget für die Strahlentherapie zu beantragen ist. Fest steht eigentlich nur, dass eine EBM-Vergütung nicht mehr garantiert ist. Im Detail ist zu prüfen, was sich aus den regionalen Honorarverteilungsverträgen ergibt.

Fazit:
Für Radiologen, die bisher schon Orthovolttherapien anbieten, heißt das: Wer wie bisher abrechnet, geht damit ein Risiko ein.

Für Praxen, die erwägen, ihr Leistungsangebot um Orthovolttherapien – bei entsprechender Genehmigung – zu erweitern, heißt es hingegen: Eine sichere Kalkulation der GKV-Erlöse ist erst möglich, wenn zur Abrechnung der neuen GOP 25341 weitere Erkenntnisse und Erfahrungen vorliegen. Wir bleiben dran.


Ihre Ansprechpartner

Zu Abrechnungsfragen:
Dorothea Schmid
dsc@curagita.com

Zu Beschaffungsfragen:
Christin Harms
cha@curagita.com

 

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