Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism (JCBFM), Vol.38, September 1018, S.1609-1617
R. Ghaznawi et al., Utrecht/Holland

Zerebrale kortikal und subkortikal gelegene kleine Infarkte können durch 1,5 T-MRT-Untersuchungen häufig nicht erkannt werden. Mit einem 7 T-MRT-Gerät konnten unter 89 Patienten bei 13 % (12 Patienten) im Nucleus caudatus 21 kleine Infarkte diagnostiziert werden. Mit einem 1,5 T-MRT-Gerät wurden nur bei sechs Patienten sieben Infarkte nachgewiesen.

Die zerebrale „small vessel disease“ (CSVD) geht einher mit einem kognitivem Verfall und stellt einen Risikofaktor für die Demenz dar. Bei Hirnautopsien zeigten sich in solchen Fällen kleine Infarkte mit einer Größe von 0,5 bis 1,5 mm. Diese Infarkte sind so klein, dass sie häufig durch eine konventionelle MRT von 1,5 T nicht sichtbar sind. Sie haben aber eine Häufigkeit von 43 % bei älteren Patienten und sind kortikal oder subkortikal gelegen. Für die Untersuchung mit einem 7 T-Gerät eignet sich besonders der Nucleus caudatus, da er paraventrikulär gelegen und besser vom umgebenden Gewebe abzugrenzen ist, im Vergleich zu der übrigen subkortikalen grauen Substanz.

In der vorliegenden Studie sollten Kriterien zur Detektion von kleinen Infarkten mittels eines 7 T-Gerätes erarbeitet werden. Außerdem sollte die Häufigkeit dieser kleinen Infarkte bei Patienten mit anamnestischer Atherosklerose ermittelt werden, und zusätzlich sollte die Detektionsrate von CSVD im Vergleich von 1,5 T- und 7 T-Geräten demonstriert werden.

Es wurden 23 Patienten mit asymptomatischer (z.B. bei Hochdruck) oder symptomatischer (z.B. bei KHE) atherosklerotischer Erkrankung aus einer SMART-Studie von 90 Patienten ausgesucht, die zwischen September 2012 und September 2013 mittels 1,5 T- und 7 T-MRT untersucht wurden.

Auf den 7 T-Bildern fanden sich zwei Infarkt-Typen: zum einen höhlenförmig abgegrenzte kleine Infarkte bei hypointenser T1-Wichtung, hyperintenser T2-Wichtung sowie hypointensem FLAIR-Bild mit hyperintensem Ring, zum anderen nicht höhlenförmige kleine Infarkte mit hypointensen T1-gewichteten, hyperintensen T2-gewichteten Bildern sowie hyperintensen FLAIR-Bildern.

Von den 90 Patienten der SMART-MRT-Studie wurden 21 kleine Infarkte im Nucleus caudatus bei 12 Patienten (13 %) nachgewiesen, wobei ein Patient fünf kleine Infarkte aufwies. Die durchschnittliche Größe der Infarkte betrug 5,2 mm (2,1-8,6 mm). 11 Infarkte wurden im Kopf, sechs im Körper und vier im Schwanzteil entdeckt.

Mittels 1,5 T-Gerät wurden sieben Infarkte bei sechs Patienten (7 %) nachgewiesen. Bei den 90 Patienten mit symptomatischer Atherosklerose erhielten die meisten Patienten (56 %) die beiden MRTs am gleichen Tag.

Es konnte gezeigt werden, dass durch die genannten Kriterien deutlich mehr kleine Infarkte mittels 7 T-Gerät erkannt werden konnten als mittels 1,5 T-Gerät.

The British Institute of Radiology (BIR), Vol.1088 von 2018 (British Journal of Radiology, Vol.91, 2018)
E. Koh et al., Perth/Australien

Die VIBE-MRT als Form der volumetrischen Bildgebung ist bei lumbalen und tibialen Stressfrakturen, bei Erkrankungen des Schultergelenks (Glenoid- oder Bankart-Läsionen) und bei Ellenbogenerkrankungen mit der CT diagnostisch vergleichbar. Beim Vergleich von CT, MRT und Knochenszintigraphie bei Tibia-Stressfrakturen zeigte die VIBE- MRT mit einer Sensitivität von 88 % und einer Spezifität von 100 % die besten Werte.

Die „volumetric interpolated breath-hold examination” (VIBE) ist eine Form der volumetrischen Bildgebung, die mittels 3D-gradient-echo-Sequenzen T1-Bilder hervorbringt und 1999 von Rofsky entwickelt wurde (Radiology 1999, Vol.212, S.876-884). Bei lumbalen Stressfrakturen mit oder ohne Knochenödem, bei denen die CT bislang als Goldstandard galt, zeigte die VIBE-MRT die gleiche Sensitivität und Spezifität wie die CT. So ist bei Vorliegen von VIBE-Sequenzen eine zusätzliche CT-Untersuchung nicht mehr erforderlich.

Bei Erkrankungen des Schultergelenks betrugen Sensitivität und Spezifität bei der VIBE-MRT über 92 %. Dieser Prozentsatz war bei degenerativen Veränderungen allerdings deutlich geringer. Bei traumatischen Glenoid-Läsionen oder Bankart-Läsionen waren Sensitivität und Spezifität mit 95,7 % bzw. 93,9 % mit den CT-Befunden vergleichbar.

Freie Gelenkkörper, vor allem im Ellenbogengelenk, lassen sich mit 3D-T2 echo-Gradienten (ohne Gadolinium) mit einer Sensitivität von 92 % bis 100 % darstellen, allerdings mit einer Spezifität von nur 77 %. Bei medialen Tibia-Stress-Syndromen wurden VIBE-MRT, CT und Knochenszintigraphie verglichen.

Die VIBE-MRT hatte die höchste Sensitivität (88 %) und Spezifität (100 %) bei der Erkennung intrakortikaler Frakturlinien.

Insgesamt ist festzustellen, dass der Einsatz von 3D-MRT in Form der VIBE für die Diagnostik bei muskuloskelettalen Verletzungen, gerade bei jugendlichen Patienten, die CT ersetzen kann.

The British Institute of Radiology (BIR), Vol.1087 von 2018 (British Journal of Radiology, 2018, Vol. 91: 20180014)
J.H. Won et al., Bucheon/Korea

Von 89 Kindern und Jugendlichen mit Hashimoto-Thyreoiditis hatten 20 Patienten (22,4 %) Schilddrüsenknoten (SDK). Bei 13 Patienten (65 %) waren die Knoten benigne, bei sieben (35 %) maligne. 11 Patienten (55 %) zeigten im Ultraschall keine verdächtigen, neun Patienten (45 %) verdächtige Merkmale. Von den sieben Patienten (7,9 % von 89 Patienten) waren sechs weiblich, einer männlich. Drei Patienten hatten Lungenmetastasen, zwei Patienten Lymphknotenmetastasen. Die Malignitätsrate von SDK betrug bei Kindern und Jugendlichen 35 %.

Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten bei Kindern beträgt 0,22-1,44 %, bei Jugendlichen bis zu 13 %. Die Karzinomrate der SDK bei Kindern ist dagegen mit 22-26 % höher als bei Jugendlichen mit ca. 5 %. Die Hashimoto-Thyreoiditis (HT), eine Autoimmunerkrankung, ist zwar selten, aber die häufigste SD-Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen mit einer Prävalenz von 1.3-9,6 %.

Es fand sich eine Korrelation zwischen papillärem SD-Karzinom und HT. Auch ein Anstieg von Anti-Thyroidperoxidase-Antikörpern (Anti-TPO-AK) sowie ein hoher TSH-Spiegel waren mit einer Zunahme von SD-Karzinomen bei Patienten mit HT assoziiert. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Häufigkeit von SD-Knoten und SD-Karzinomen bei Kindern und Jugendlichen mit HT zu untersuchen.

Von Februar 2006 bis Juli 2016 wurden 89 Patienten in die Studie aufgenommen. Es handelte sich um 13 männliche (14,6 %) und 76 weibliche (85,4 %) Patienten im Alter von 11,1+/-3,7 Jahren (3-18 Jahren). Bei 20 Patienten (22,4 %) wurden per Ultraschall (US) Knoten nachgewiesen. Die durchschnittliche Kontrolluntersuchungszeit lag bei 48 Monaten (17-72 Monate).

Das durchschnittliche Volumen aller Knoten betrug 5,54+/-7,59 cm3, das der benignen Knoten 2,53 +/-5,6 cm3 und das der malignen Knoten 13,0+/-7,59 cm3 (p=0.006). 13 Patienten (14,6 %) hatten benigne, sieben Patienten (7,9 %) maligne Knoten. Von den 13 Patienten mit benignen Knoten waren fünf Patienten euthyreot, acht hypothyreot.

Von den sieben Patienten mit malignen Knoten waren zwei euthyreot und fünf hypothyreot. Bei diesen Patienten war die SD immer vergrößert. Bei der US-Untersuchung zeigten sich unterschiedliche Echogenitäten und Vaskularitäten. Von den 20 Patienten mit Knoten hatten im US 11 Patienten (55 %) keine verdächtigen Merkmale, neun Patienten (45 %) verdächtige Merkmale. Bei Letzteren wurde eine Feinnadelbiopsie durchgeführt.

Bei sieben Patienten (sechs Frauen, ein Mann) fand sich ein SD-Karzinom, davon hatten drei Patienten Lungenmetastasen und zwei Patienten Lymphknotenmetastasen. Alle Patienten erhielten postoperativ eine Radio-Jod-Therapie.

Insgesamt hatten von 89 Patienten mit einer HT 20 Patienten (22,4 %) Schilddrüsenknoten. sieben von 89 Patienten (7,9 %) hatten ein papilläres SD-Karzinom. Die Malignitätsrate bei den Knotenträgern betrug 35 %.

Thrombosis and Haemostasis, Vol.118, August 2018, S.1461-1469
G.A.J.C. Crombag et al., Maastricht/Holland

Ist es möglich, mittels Karotis-MRT und Thrombose-Erzeugungs-Parametern (z.B. Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin mittels der Protease Thrombin) einen Zusammenhang zwischen den einzelnen morphologischen atherosklerotischen Plaquemerkmalen (Intraplaque-Blutungen, lipidreiche nekrotische Plaque-Kerne) und einem potentiellen Schlaganfall herzustellen? Es zeigte sich, dass es einen solchen Zusammenhang nicht gibt.

Zahlreiche histopathologische Studien haben gezeigt, dass Rupturen von vulnerablen atherosklerotischen Plaques in den Karotisarterien die Hauptursachen von Schlaganfällen sind. Kernspintomografische Untersuchungen zeigen semiquantitativ „hallmarks“ dieser Plaques, Intraplaque-Blutungen (IPH), lipidreiche nekrotische Kerne (LRNC) und dünne oder rupturierte fibröse Kapseln. IPH sind ein Vorhersagefaktor für einen Schlaganfall.

IPH werden gebildet, weil neue „unreife“ Gefäße von den Vaso vasorum in die Plaques eindringen und damit Erythrozyten in die Plaques gelangen. Aber auch eine Plaque- Ruptur kann zu IPH führen, weil dadurch das Koagulationssystem aktiviert und ein luminaler Thrombus gebildet wird. Schließlich kann eine beeinträchtigte Koagulation zur Entwicklung von IPH beitragen, verursacht durch die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten oder durch eine Anti-Plättchen-Therapie.

Thrombin ist im Koagulationssystem eine zentrale Protease, die Fibrinogen zu Fibrin umwandelt. Die Thrombinerzeugung ist abhängig von fast allen Koagulationsfaktoren und mit Blutungstendenzen assoziiert.

Die vorliegende Multicenter-Studie sollte klären, ob es zwischen den einzelnen morphologischen Plaque-Merkmalen einen Zusammenhang gibt und wie sie durch Karotis-MRT und Thromboseerzeugungsparameter bewertet werden. Insgesamt wurden 161 Patienten in die Studie aufgenommen. 117 Patienten (73 %) waren Männer, 44 Patienten (27 %) Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 68,9 +/- 8,7 Jahre.

Von 65 Patienten mit IPH waren 89 % Männer, ohne IPH 62 %. Dieser Unterschied zu Frauen war signifikant. 22 % aller Patienten hatten einen Diabetes, 57 % eine Hypercholesterinämie, 64 % einen Hypertonus. Im MRT zeigten von 65 Patienten mit IPH 13,3 % der Fälle einen lipidreichen nekrotischen Kern, ohne IPH in 0 % (signifikant). Eine dünne bzw. rupturierte fibröse Kapsel wiesen 75 % der Patienten mit IPH auf, 15 % der Patienten ohne IPH.

Insgesamt fand sich aber bei Patienten mit einem Schlaganfall kein signifikanter Zusammenhang zwischen Thrombinerzeugung im Blutplasma und Merkmalen von Karotisplaques im MRT einschließlich IPH.

Seminars in Liver Disease, Vol.38, August 2018, S.242-251
Po-Hong Liu, et al., Boston und Taipei/Taiwan

Es gibt zahlreiche Methoden zur Behandlung eines hepatozellulären Karzinoms mit einer Portalvenen-Thrombose: Sorafenib-Medikation, Radiofrequenz-Ablation, intraarterielle Chemoembolisation, externe Radiotherapie.

Portalvenenthrombosen entstehen meist bei Patienten mit einem hepatozellulärem Karzinom (HCC) in ca. 10-40 % der Fälle. Sie stellen einen schlechten Prognosefaktor dar. Die Überlebensrate beträgt etwa zwei bis vier Monate. Jährlich sterben weltweit ca. 700.000 Menschen an dieser Krankheit, und seit 1980 hat sich die Erkrankungszahl in den USA verdreifacht. Die Folgen sind erhöhter portaler Venendruck mit Aszites, Enzephalopathie, Ösophagusvarizen und schließlich Leberversagen.

Die first-line-Behandlung besteht in der Verabreichung von Sorafenib. Über die Radiofrequenz-Ablation (RFA) liegen noch zu wenig Untersuchungen vor. RFA mit Immuntherapie könnten eine Behandlungsmöglichkeit darstellen. Eine weitere Option ist die perkutane, intra-arterielle Chemoembolisation (TACE). Sie wird bei inoperablen HCC eingesetzt, wobei die Überlebenszeit bis zu drei Jahre beträgt.

Bei der externen Radio-Therapie in Kombination mit TACE und einer leberarteriellen-Infusions-Chemotherapie betrug bei 985 Patienten die Ansprechrate 52 %, die Überlebenszeit wurde jedoch nicht verlängert. Bei transarterieller Radio-Embolisation mit Yttrium-90 (1000-3000 Gy), die gut toleriert wurde, wird über eine Ansprechrate von 50-75 % berichtet.

Neben Sorafenib stehen vier weitere Medikamente zur Verfügung, wobei es sich um kleinmolekulare Multi-Kinase-Inhibitoren handelt, deren Wirkungsmechanismus noch nicht wirklich bekannt ist, die aber eine antiproliferative und antiangiogene Aktivität entwickeln. Auch monoklonale Antikörper, z.B. Tremelimumab als Immuntherapie werden z.T. erfolgreich eingesetzt. Die heterogene Vielfalt des HCC macht ein individuelles Management erforderlich.

Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes, Vol.76, Oktober 2018, S.584-589
M. Röhling et al., Düsseldorf

Bei Patienten mit früh entdecktem Typ 2-Diabetes zeigt sich eine reduzierte Lungenfunktion im Sinne einer obstruktiven Lungenerkrankung. Je höher der HbA1c-Wert, desto ausgeprägter ist die Lungenfunktionsstörung. Ursache ist eine Beeinträchtigung der mitochondrialen Funktion mit Änderung des Glukose-Metabolismus und reduzierter Insulinaktivität.

Patienten mit langjährigem Typ 2-Diabetes haben nicht selten Atemprobleme und als Folge eine chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Asthma oder eine Lungenfibrose. Der diabetesabhängige oxydative Stress führt zur respiratorischen Muskeldysfunktion mit Beeinträchtigung der Lungenfunktion. In dieser Studie sollte das Verhältnis zwischen Lungenfunktion und maximalem Sauerstoffverbrauch, genetischen Variationen sowie glykämischen Kontrollen bei „frischen“ Diabetikern untersucht werden.

Es handelte sich um 34 Patienten. 13 Patienten (39 %) waren weiblich, 21 Patienten (61 %) männlich. Das Durchschnittsalter betrug 53 +/- 9 Jahre. Diese Patienten (Gruppe I) waren in der „German Diabetes Study“ (GDS). Zum Vergleich wurden 26 Normalprobanden untersucht, 7 Frauen (28 %) und 26 Männer (72 %) mit einem Durchschnittsalter von 52 +/- 8 Jahren (Gruppe II). Der HbA1c-Wert betrug 6,4 +/- 0,7 bzw. 5,4 +/- 0,3. Dieser Unterschied war signifikant.

Bei allen Patienten wurde eine Spiroergometrie durchgeführt mit Bestimmung von V˙O2max, maximaler Herzfrequenz und Sauerstoffpuls. Die Genom-DNA wurde im Blut bestimmt.

Die Ergebnisse ergaben bei frisch entdecktem Diabetes eine reduzierte Lungenfunktion im Vergleich zur Kontrollgruppe. Es handelte sich um obstruktive Lungenerkrankungen, während bei langjährigen Diabetes-Patienten eine restriktive Atembeeinträchtigung im Vordergrund stand. Je höher der HbA1c-Wert, desto reduzierter war die Lungenfunktion. Andererseits haben epidemiologische Studien gezeigt, dass auch physikalische Inaktivität die Lungenfunktion reduzieren kann.

Andere Studien haben gezeigt, dass der Typ 2-Diabetes charakterisiert ist durch Beeinträchtigung der mitochondrialen Funktion mit Änderung des Glukose-Metabolismus und reduzierter Insulin-Sensitivität. Die durch Typ 2-Diabetes verursachte obstruktive Lungenfunktions-Minderung ist wahrscheinlich auf eine Glukotoxizität zurückzuführen.

Aktuelle Neurologie, Vol.45, März 2018, S.592-604
M. Düring et al., München, Heilbronn

Mikroangiopathien führen aufgrund von Demyelinisierung, axonaler Degeneration mit Rarefizierung der weißen Substanz vor allem zu kognitiven Störungen. Die beste Diagnostik kann mit der 7T-MRT erzielt werden, vor allem bei der T2-Wichtung. Differenzialdiagnostisch kommen entzündliche ZNS-Erkrankungen in Betracht.

Zerebrale Mikroangiopathien sind für ca. 40 % aller Demenzerkrankungen, für 20 % der Schlaganfälle und für 25 % der zerebralen Ischämien verantwortlich. Die klassischen Gefäßrisikofaktoren gelten auch für die Mikroangiopathien. Der Verlust von glatten Gefäßmuskelzellen und Perizyten gilt als pathophysiologisch relevanter Befund, der zu einer Gefäßwand-Verdickung mit nachfolgender Lumen-Einengung führt. Im Hirngewebe zeigen sich Veränderungen wie Demyelinisierung, axonale Degeneration, Rarefizierung der weißen Substanz und Astrogliose.

Typische Akutmanifestationen sind meist lakunäre Syndrome (motorische Hemiparese, sensible Symptomatik, sensomotorischer Schlaganfall sowie die ataktische Hemiparese). Chronische Symptome sind vor allem kognitive Störungen und vaskuläre subkortikale Demenz (bis zu 40 % aller Demenzformen).

Zu den genetischen Mikroangiopathien gehören CADASIL (zerebrale, autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie) und Morbus Fabry (wird X-chromosomal vererbt). Am besten lassen sich Mikroangiopathien mit der 7T-MRT nachweisen, vor allem bei der T2-Wichtung (Hyperintensitäten). Außerdem finden sich Lakunen, Mikro- und Makroblutungen, Atrophie und erweiterte perivaskuläre Räume. Bei der Amyloid-Angiopathie (CAA) zeigen sich häufig Mikroblutungen, kortikal oder juxtakortikal sowie eine kortikale superfizielle Siderose, die bei 60 % der Fälle auftritt.

Differenzialdiagnostisch kommen entzündliche ZNS-Erkrankungen in Betracht (MS, zerebrale Vaskulitis, Leukodystrophie). Zur besseren Diagnostik haben neuere quantitative MRT-Verfahren beigetragen, wie z.B. die Diffusionstensor-Bildgebung, mit der man eine vermehrte Diffusivität von Wasser im Gewebe nachweisen kann.

Als beste Prophylaxe gelten regelmäßige körperliche Aktivitäten und eine ausgewogene Ernährung.