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EBM-Reform verschoben: KBV und GKV-Spitzenverband verhandeln weiter

Das TSVG hat ihn zum 1. Januar verfügt, nun soll er erst am 1. April 2020 erscheinen: der überarbeitete Einheitliche Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM). Hintergrund ist, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband für die mitunter weit auseinander liegenden Positionen bisher keinen tragbaren Konsens finden konnten. Weitere Beratungen und Berechnungen seien nach Angaben von Dr. Andreas Gassen notwendig für die neu geltenden Regelungen.

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Safety and feasibility of magnetic resonance imaging of the brain at 1,5 Tesla in patients with temporary transmyocardial pacing leads

The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, Vol. 67, März 2019, S. 86-91
R. Homsi et al., Bonn

Nach Herzoperationen werden häufig zeitlich begrenzte, perkutane Schrittmacher-Sonden (TTPL) implantiert. In vitro-MRT-Untersuchungen mittels 1,5 T-MRT zeigten an den Sondenspitzen einen Temperaturanstieg von < 1°C. In vivo-MRT-Untersuchungen wegen Verdacht auf cerebrale Ischämien hatten keine negativen Folgen für die Patienten, sodass Patienten mit TTPL schadlos mittels MRT untersucht werden können.

Nach Herzoperationen werden oft transmyokardial zeitlich begrenzte Schrittmachersonden im rechten Vorhof oder re. Ventrikel angelegt, um postoperative Rhythmus-Störungen rasch behandeln zu können. Da postoperative zerebrale Komplikationen nicht selten auftreten können (ca. 2%), ist für die Erkennung solcher Zustände die MRT indiziert. Da früher solche TTPL als absolute Kontraindikationen für das MRT galten, sollte durch die vorliegende Studie die Sicherheit und Durchführbarkeit einer Zerebral-Untersuchung mittels eines 1,5 T-Geräts bei solchen Patienten evaluiert werden.

In vitro-Untersuchungen zeigten, dass die maximale Temperatur – radiofrequenzinduziert – an der Sondenspitze um < 1°C anstieg. In vivo-MRT-Sequenzen (diffusionsgewichtete Bilder, T1- und T2-gewichtete Bilder) zeigten keine klinischen Veränderungen, wie Vorhof- oder Ventrikel-Arrythmien.

28 Patienten wurden untersucht. 20 Patienten (75%) hatten eine subakute zerebrale Ischämie. Ein Patient zeigte einen bis dahin unbekannten Hypophysen-Tumor. Bei sieben Patienten (25%) zeigte sich kein pathologischer Befund. Alle Patienten wurden im MRT elektrokardiographisch und mittels Pulsoxymetrie überwacht. Es zeigten sich keine Veränderungen des Herzrhythmus. Unter diesen Voraussetzungen können Patienten mit TTPL, die einen Hirn-Scan benötigen, mittels 1,5 T-MRT untersucht werden.

 

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Gezielte Therapieplanung bei traumatischen Nervenläsionen mittels MR-Neurographie

Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie, Vol. 50, April 2018, S. 232-240
K.D. Bergmeister et al., Ludwigs­hafen, Heidelberg

Mittels der 3T-MR-Neurographie lassen sich Signale der peripheren Nerven bei Vorliegen von Nervenläsionen vom Plexus brachialis bis zum Handgelenk auch in tieferen Schichten verlässlich mehrdimensional darstellen. Dadurch konnte eine chirurgische Wiederherstellung der Nervenfunktion bei fünf beschriebenen Fällen erreicht werden.

Die Primärdiagnostik von Nervenläsionen ist von enormer Bedeutung für die richtige Therapiewahl. Sie erfolgt klinisch und wird durch Elektro-Neurographie und Neurosonographie ergänzt. Mittels MR-Neurographie als Weiterentwicklung der konventionellen MR-Untersuchung wird das MR-Signal peripherer Nerven und deren Morphologie bestmöglich herausgearbeitet. Die MR-Neurographie wurde in der Universität Heidelberg mit einem 3T-Magnetom durchgeführt.

Folgende Sequenzen kamen für die Evaluation des Plexus brachialis zum Einsatz:

3D-Sequenz (Partitionsdicke 0,8 mm) vom Typ einer T2-gewichteten SPACE STIR (TR 3.800 ms, TE 267 ms, FoV 250×250 mm, in-plane-Bildmatrix von 320×320, Aquisitionszeit 7,45 min) mit multiplanaren Rekonstruktionen.

2D-Sequenz (Schichtdicke 3 mm) vom Typ einer T2-gewichteten TSE mit SPAIR-Fettsuppression (TR 5.530 ms, TE 54 ms, FoV 200×156 mm, in-plane-Bildmatrix 320×200, Aquisitionszeit 7,46 min) in senkrechter Schichtführung zum Verlauf der Plexusfasern.

Für die Untersuchung peripher gelegener Nervenstrukturen wurden folgende MR-Sequenzen in jeweils streng axialer Angulation zum Verlauf der Nervenfasern eingesetzt:

3D-Sequenz (Partitionsdicke 0,4 mm) vom Typ einer GRE-TRUFI (TR 8,55 ms, TE 3,74 ms, FoV 150×150 mm, in-plane-Bildmatrix 383×383, Aquisitionszeit 5,42 min) mit multiplanaren Rekonstruktionen.

2D-Sequenz (Schichtdicke 3 mm) vom Typ einer T2-gewichteten TSE mit spektraler Fettsuppression (TR 7810 ms, TE 49 ms, FoV 130×130 mm), in-plane-Bildmatrix 512×358, Aquisitionszeit 8,06 min).

2D-Sequenz (Schichtdicke 3 mm) vom Typ einer T1-gewichteten TSE (TR 848 ms, TE 20 ms, FoV 170×85 mm, in-plane Bildmatrix 512×205, Aquisitionszeit 6,53 min).

Je nach Ausmaß des Weichteilschadens wurde zusätzlich eine T1-gewichtete Sequenz nach KM-Gabe durchgeführt. Die Dauer der Untersuchung betrug zwischen 45 und 60 Minuten.

Es wurden fünf Fälle beschrieben: eine Radialis-Läsion, eine Medianus-Läsion, eine Plexus-brachialis-Läsion, eine Läsion des R. profundus/N. radialis und eine iatrogene Radialis-Läsion.

Mit der MR-Neurographie konnten die peripheren Nerven und ihre Pathologien vom Plexus brachialis bis zum Handgelenk verlässlich dargestellt und adäquat beurteilt werden, und sie ist auch zur Kontrolle geeignet. In allen beschriebenen Fällen konnte eine Wiederherstellung der Nervenfunktion erzielt werden. Die MR-Neurographie ist ein leistungsfähiges Diagnostikum, um Art und Lokalisation komplexer peripherer Nervenläsionen exakt bestimmen zu können.

 

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Stent frame movement following endovascular aneurysm sealing in the abdominal aorta

Journal of Endovascular Therapy, Vol. 26, Februar 2019, S. 54-61
A. Yafawi et al., Liverpool

Stent-Implantationen in der A. abdominalis bei Vorliegen eines Aneurysmas können Verschiebungen nach kranial oder kaudal erfahren. Bei 75 Patienten zeigte sich nach zwei Jahren in 42 Fällen (56%) eine Proximal-Verschiebung um mehr als 4 mm. Bei 12 Patienten war eine Re-Intervention notwendig.

In der vorliegenden Studie untersuchten die Autoren retrospektiv die Häufigkeit und die Stentbewegung nach kranial oder kaudal bei Patienten nach endovaskulärer infrarenaler Aneurysma-Abdichtung (EVAS) in der A. abdominalis mittels Nellix-Endoprothesen. Zwischen Dezember 2013 und Januar 2018 wurden 75 Patienten in die Studie aufgenommen. Es handelte sich um 57 Männer (76,0%) und um 18 Frauen (24,0%) mit einem Durchschnittsalter von 76 +/- 7,6 Jahren. Alle Patienten erhielten am ersten postoperativen Tag eine abdominale Röntgen-Untersuchung, nach einem Monat eine Ultraschall- und eine CT-Untersuchung sowie nach einem Jahr erneut eine CT- und danach jährlich weitere CT-Untersuchungen.

Die durchschnittliche Aneurysma-Weite betrug präoperativ 60 mm (54-93 mm). Ein zweidimensionaler oblique-axialer „Blick“, senkrecht zur Zentrallumen-Linie, wurde benutzt, um die Stent-Position gegen einen Referenzwert zu bestimmen. Diese Referenzwerte waren in der Regel die A. mesenterica superior oder inferior. Jede Messung wurde mit dem gleichen Messpunkt nach einem Jahr verglichen. Die Differenzen der Messungen waren ein Maß für eine eventuelle Verschiebung des Stents.

Es gab keine perioperativen Todesfälle, aber bei 19 Patienten (25%) ergaben sich harmlose Komplikationen innerhalb von 30 Tagen. Sieben Patienten (9%) benötigten allerdings eine zweite Intervention. Einmal zeigte sich postoperativ eine Endoleckage.

Nach durchschnittlich 24 Monaten zeigte sich bei 42 Patienten (56%) ein proximales Displacement um > 4 mm. 16 Patienten (21%) hatten eine Stent-Verschiebung von > 10 mm, und zwar fünf von 75 Patienten (7%) nach einem Jahr, sechs von 43 Patienten (14%) nach zwei Jahren, vier von 15 Patienten (27%) nach drei Jahren und einer von zwei Patienten (50%) nach vier Jahren. Während der Kontrollzeit zeigten 14 Patienten (19%) eine Größenzunahme des Aneurysmas um durchschnittlich 5,5 mm (5-15 mm), wobei dies signifikant assoziiert war mit einer proximalen Verschiebung. Somit ist festzustellen, dass eine signifikante proximale Stent-Verschiebung bei Patienten nach EVAS entstehen kann, wobei diese häufig assoziiert ist mit einem Aneurysma-Wachstum. Es kann allerdings nicht gesagt werden, ob das Wachstum des Aneurysmas Ursache oder Folge der proximalen Verschiebung ist.

 

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18F-FDG PET-CT for systemic staging of newly diagnosed breast cancer in men

The Journal of Nuclearmedicine, Vol. 60, April 2019, S. 472-477
G.A. Ulaner et al., New York

Mamma-Karzinome bei Männern sind bei Erstentdeckung größer als bei Frauen und haben häufiger Lymphknoten-Metastasen. Es handelt sich fast immer um ductale Karzinome, und sie sind meistens Östrogenrezeptor-positiv. Beim Vergleich der präoperativen und postoperativen PET-CT-Untersuchung zeigten sich im Stadium II B in 16%, im Stadium III in 33% der Fälle Änderungen gegenüber den präoperativen Stadien. So sollte bei neu entdeckten Karzinomen in diesen beiden Stadien unbedingt eine PET-CT in Betracht gezogen werden.

PET-CT hat sich bei Frauen mit Brustkrebs für das präoperative Staging bewährt, insbesondere für die Detektion von nicht erwarteten extra-axillären Lymphknoten-Metastasen und von Fernmetastasen. Es gibt allerdings wenig Informationen und PET-CT-Ergebnisse bei Männern mit Brustkrebs. Die Häufigkeit dieser Karzinome beträgt allerdings nur 1% aller Brustkarzinome. Allerdings sind diese Tumoren bei der Erstentdeckung größer als bei Frauen und haben häufiger Lymphknoten-Metastasen. Es handelt sich fast immer um ductale Karzinome. Brustkarzinome bei Frauen sind in 15% der Fälle lobulär, wobei diese Tumorart und deren Metastasen sich im PET-CT schlechter darstellen lassen als die ductalen Karzinome. Männerbrustkarzinome sind fast immer Östrogen-Rezeptor-(ER-)positiv, Frauen nur in 80%.

ER-positive Tumoren haben eine geringere 18F-FDG-Avidität als ER-negative Tumoren. Von Januar 2004 bis Dezember 2017 wurde bei 10.124 Patienten mit Brustkrebs eine 18F-FDG PET-CT durchgeführt. Davon waren 106 Patienten Männer. Davon konnten insgesamt 39 Patienten ausgewertet werden. Das Durchschnittsalter betrug 62 Jahre (31-90 Jahre).

Bei der Histologie-Auswertung hatten 37 Patienten (95%) ein ductales Karzinom (Ca), ein Patient (3%) ein adeno-zystisches Ca und ein Patient (3%) ein papilläres Ca. T-Einteilungen: T1, fünf Patienten (13%); T2, 29 Patienten (74%); T3, ein Patient (3%); T4, vier Patienten (10%). N-Einteilungen: N0, 10 Patienten (26%); N1, 22 Patienten (56%); N2, vier Patienten (10%); N3, drei Patienten (8%). Die initiale Stadiumeinteilung von PET-CT: I, zwei Patienten (5%); IIA, sechs Patienten (15%); IIB, 19 Patienten (49%); IIIA, fünf Patienten (13%); IIIB, vier Patienten (10%); IIIC, drei Patienten (8%).

Mittels PET-CT zeigten sich unerwartete Fernmetastasen bei sieben Patienten (18%). Verdächtige Metastasen zeigten sich sechsmal in Knochen, dreimal in der Lunge und dreimal in entlegenen Lymphknoten. Gegenüber den präoperativen PET-CT-Stadien-Einteilungen zeigten die postoperativen Stadien Änderungen im Stadium IIB bei drei Patienten (16%), im Stadium III bei vier Patienten (33%).

Insgesamt mussten mit PET-CT sieben Patienten (18%) in ein höheres Staging überführt werden. So sollten neu entdeckte Brustkarzinome bei Männern besonders in den Stadien IIB und III stets mittels PET-CT untersucht werden.

 

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Association of amyloid positron emission tomography with subsequent change in clinical management among medicare beneficiaries with mild cognitive impairment or dementia

JAMA, Vol. 321, April 2019, S. 1286-1294
G.D. Rabinovici et al., San Francisco

Amyloid PET-Untersuchungen mit 18F-labeled florbetapir hat hinsichtlich einer Differenzierung zwischen Alzheimer- und Nicht-Alzheimer-Erkrankung eine Sensitivität von 88-98% und eine Spezifität von 80-95%. Bei etwa 30% von 11.409 Patienten wurde das medizinische Management nach Amyloid-PET gegenüber einer ersten PET-Untersuchung geändert.

Amyloid PET- (A-PET)-Untersuchungen können Amyloid-Plaques (AP) im Hirn im Sinne eines neuropathologischen Merkmals einer Alzheimer-Erkrankung aufdecken. A-PET, zusammen mit der klinischen Bewertung, kann die Diagnostik einer Alzheimer-Erkrankung erheblich verbessern (obwohl A-PET auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen positiv sein kann). Drei verschiedene Amyloid-Tracer (18F-labeled florbetapir, 18F-labeled flutemetamol, 18F-labeled florbetaben) haben sich in den USA bewährt. Sie haben eine Sensitivität von 88%-98% und eine Spezifität von 80%-95%, verglichen mit der Autopsie.

Ziel der vorliegenden Untersuchungen war es, eine Assoziation zwischen A-PET und der daraus folgenden Änderung des medizinischen Managements einer Alzheimer-Erkrankung zu evaluieren. Insgesamt wurden zwischen Februar 2016 und September 2017 von 946 Demenz-Spezialisten und 733 Bildgebungs-Spezialisten aus 343 Zentren die PET-Untersuchungen von 11.409 Patienten bewertet. 6.905 Patienten (60,5%) hatten eine geringe kognitive Schädigung. Es handelte sich um 49,6% Frauen und 50,4% Männer mit einem Durchschnittsalter von 75 Jahren. 4.504 Patienten (39,5%) hatten eine Alzheimer-Demenz. Es handelte sich um 52,8% Frauen und 47,2% Männer mit einem Durchschnittsalter von 77 Jahren.

Bei der ersten PET-Untersuchung wurde die Alzheimer-Erkrankung in 76,9% der Fälle festgestellt. Veränderungen der Therapie zwischen erster PET-Untersuchung und späteren A-PET-Kontrollen erfolgten bei 60,2% der Patienten mit geringer kognitiver Schädigung und bei 63,5% der Patienten mit Demenz. Die Diagnoseveränderung von Alzheimer- zu Nicht-Alzheimer-Erkrankung betrug 25,1% (2.860 Patienten von 11.409 Patienten) und von Nicht-Alzheimer- zu Alzheimer-Erkrankung betrug sie 10,5% (1.201 Patienten von 11.409 Patienten). Der Anteil einer Alzheimer-Diagnose stieg von 80,3% (erste PET-Untersuchung) auf 95,5% bei der Kontroll-A-PET-Untersuchung.

Insgesamt kam es nach der A-PET-Untersuchung in etwa 30% der Fälle zu Veränderungen des medizinischen Managements gegenüber der ersten PET-Diagnose.

 

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Renal arterial pseudoaneurysm after partial nephrectomy: Literature review and single-center analysis of predictive factors and renal functional outcomes

Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, Vol. 29, Januar 2019, S. 45-50
J.S.S. Chavali et al., Cleveland

Die partielle Nierenresektion (PN) bei T1-Nierentumoren hat in seltenen Fällen iatrogene Gefäßläsionen zur Folge. Von 1.417 Patienten entwickelten 20 Patienten (1,4%) ein Pseudoaneurysma (PA), das eine Embolisation notwendig machte. Eine Änderung der glomerulären Funktionsrate (GFR) war dadurch nicht eingetreten. Für das Auftreten eines PA waren eine lange OP-Zeit und eine lange „kalte Ischämie-Zeit“ die beiden einzigen Prädiktoren.

Die partielle Nierenresektion (PN) ist Standard-Therapie bei T1-Nierentumoren. Diese Methode hat als Risiko allerdings gelegentlich iatrogene Gefäßläsionen zur Folge (Pseudoaneurysmen, arteriovenöse Fisteln). Diese Komplikationen sind selten, können aber zu Hämaturien mit Blutverlust bis zum hämorrhagischen Schock führen. Die Symptome (akuter Blutverlust, Flankenschmerz, akuter Schock) können noch sieben Tage postoperativ auftreten.

In der vorliegenden Studie sollten zum einen die prädiktiven Faktoren hinsichtlich des Auftretens von postoperativen Gefäßläsionen eruiert werden, zum anderen sollten die funktionellen Ergebnisse nach Aneurysma-Embolisation evaluiert werden. Von Januar 2011 bis Dezember 2016 wurde bei 1.417 Patienten eine PN durchgeführt. 20 Patienten (1,4%) entwickelten ein Pseudoaneurysma (PA), das eine Embolisation notwendig machte (Gruppe 1). Die übrigen 1.397 Patienten dienten zur Kontrolle (Gruppe 2).

Das Durchschnittsalter der Gruppe 1 betrug 59,6 Jahre, das der Gruppe 2 62,3 Jahre. In Gruppe 1 gab es vier Männer (20%) und 16 Frauen (80%), in Gruppe 2 549 Männer (39,3%) und 868 Frauen (60,7%). Die Tumorgröße im CT betrug in beiden Gruppen durchschnittlich 3,5 cm (2,5-4,7 cm). Die präoperative glomeruläre Filtrationsrate (GFR) war in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (82,6% vs. 86,3%), und auch postoperativ ergab sich keine Änderung. Chronische Nierenerkrankungen waren in beiden Gruppen ebenfalls etwa gleich häufig (25,0% vs. 19,4%).

Bei Verdacht auf auf eine PA wurde die KM-CTA eingesetzt. Die selektive oder superselektive Embolisation wurde mittels endovaskulären coins durchgeführt. In 95% der Fälle konnte die Blutung nach der ersten Prozedur gestoppt werden. Nur in einem Fall war eine zweite Embolisation notwendig. Auch nach einem Jahr trat keine weitere Blutung auf.

Insgesamt ist die selektive Angioembolisation eine sichere und effektive Methode zur Behandlung eines PA nach PN, wobei auch die Nierenfunktion keine Veränderung erfährt. Es zeigte sich, dass die OP-Zeit und die „kalte Ischämie-Zeit“ die einzigen Prädiktoren für das Auftreten von Pseudo-Aneurysmen waren.

 

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The cracking thyroid

Radiology, Vol. 291, April 2019, S. 14
L.F. Serrano et al., Bogota/Kolumbien

Nach einer Feinnadel-Aspiration eines linken Schilddrüsen-Knotens schwoll der rechte Schilddrüsenlappen unmittelbar danach erheblich an, und es bestanden Nackenschmerzen. Es zeigte sich kein vermehrter Schilddrüsen-Blutfluss. Nach drei Tagen war die Schilddrüse wieder normal groß. Diskutiert wird eine allergische Reaktion mit Histamin-Freisetzung, die die Anschwellung verursachte. Eine Therapie ist nicht notwendig.

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Opportunistic osteoporosis screening at routine abdominal and thoracic CT: normative trabecular attenuation values in more than 20.000 adults

Radiology, Vol. 291, Mai 2019, S. 360-367
S. Jang et al., Bethesda/USA

Bei über 20.000 Patienten wurden CT-Untersuchungen des Thorax und des Abdomens hinsichtlich der Trabekel-Strukturen von Lendenwirbelkörper (LWK) 1 zur Knochendichte-Bestimmung ausgewertet. Das Alter war Hauptursache für die Abnahme der Hounsfield-Einheiten (HUE). Der HUE-Wert nahm jährlich um 2,5 HUE ab. Werte unter 100 HUE sprechen für eine Osteoporose mit erhöhtem Frakturrisiko.

Die Osteoporose nimmt wegen der demografischen Veränderung weltweit zu. Zur Messung der Knochendichte (BMD) wird in der Regel die „dual-energy x-ray absorptiometry“ (DXA) verwendet. Die Abnahme der Trabekelstruktur im CT korreliert nicht nur mit dem T-Score der DXA-Untersuchung, sondern ist auch signifikant niedriger bei Patienten mit einer Wirbel-Kompressionsfraktur.

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Stille Post: „Take a picture, what´s inside“ – IRM-Lyrik von Charlotte Gainsburg

Für Künstler ist es üblich, tiefe Emotionen wie Liebe, Schmerz und Leid z.B. in Songs zu verarbeiten. Die französische Sängerin Charlotte Gainsburg macht da keinen Unterschied. Tief beeindruckt hat sie wohl die nach einem Wasserski-Unfall häufigere Begegnung mit einem Kernspintomographen. Schon 2009 stolperten wir über ihr IRM-Album und berichteten. Keine Spur von Ängsten vor der Röhre sind darin zu finden, umso mehr eine Faszination und Inspiration aus der Geräuschkulisse des Geräts, das sie auf die Klangebene von „IRM“ überträgt. Ja, dieser Verdacht scheint sich auch mit jeder neuen Verszeile zu verdichten. Der recht schnörkellose, mit experimentellen Percussion-Sounds bestückte Song wurde von Beck produziert.

Was sich nicht erschließen mag: Eine medizinische Disziplin wie die Radiologie hat die verführerische Stimme einer Charlotte Gainsburg doch eindeutig verdient! Leider fehlen diesem Song die zart gehauchten Phrasen gänzlich. Nun denn, konzentrieren wir uns lieber auf die Lyrics.

Wir haben zwei Strophen übersetzt: