Neue DeRaG-MVZ in Hamburg: Prof. Dr. Bamberger im Gespräch zu Prävention

Zur MVZ Conradia GmbH gehört seit 1. Juli das Medizinische PräventionsCentrum in Hamburg (MPCH). Prof. Dr. Christoph M. Bamberger, ehemaliger Inhaber des Instituts, steht der Einrichtung als Direktor vor. Wir haben mit ihm über die Rolle der radiologischen Bildgebung, unterschiedliche Anforderungen der Patienten und kritische Sichtweisen auf Präventionsuntersuchungen gesprochen.

Redaktion: Welche Bedeutung hat für Sie die radiologische Bildgebung im Rahmen der Prävention und wie sollten Präventionsmediziner und Radiologe zusammenarbeiten?
Prof. Dr. Bamberger: Die radiologische Bildgebung ist aus der Prävention heute nicht mehr wegzudenken. Das war allerdings nicht immer so. Lange Zeit haben Radiologen und Internisten, was die Prävention angeht, nebeneinander her gelebt. Es gab Zeiten, in denen Menschen in präventiver Absicht eine Ganzkörper-CT oder -MRT-Untersuchung erhielten und dann mit einer Reihe von für sie unverständlichen Diagnosen nach Hause geschickt wurden. Erst als sich Radiologen und Internisten – so wie bei uns im MPCH – zusammengetan haben, ist ein echter Mehrwert für die Patienten entstanden. So hat beispielsweise die Ganzkörper-MRT diagnostische Möglichkeiten eröffnet, von denen Internisten bis dahin nur geträumt hatten. Gleichzeitig werden in einem interdisziplinären Präventionszentrum eben nicht nur MRT-Bilder generiert und analysiert, vielmehr werden diese zur Vorgeschichte und zu den Ergebnissen anderer Verfahren, z.B. Labor oder Ultraschall, ins Verhältnis gesetzt, so dass dem Patienten konkrete Handlungsempfehlungen mit auf den Weg gegeben werden können. Es ist ganz einfach so, dass die Kombination des radiologischen und des internistischen Ansatzes eine präzisere und umfassendere Diagnostik ermöglicht. Die Prävention wird auf diese Weise im wahrsten Sinne des Wortes ganzheitlich. Entsprechend ist die Liste von dankbaren Menschen, bei denen wir im Rahmen unserer Komplett-Checks potentiell lebensbedrohliche Erkrankungen rechtzeitig entdeckt haben, sehr lang. Ganz abgesehen davon, dass viele es eben auch als sehr komfortabel empfinden, für diese Art von kombinierter Diagnostik nicht mehrere Institutionen aufsuchen zu müssen.

Redaktion: Was zeichnet Ihr Angebot auf dem für Kunden teilweise intransparenten Markt der Check-ups aus?
Prof. Dr. Bamberger: Ganzheitlichkeit, Personalisierung und Service. Die Begriffe „Check-up“, „Gesundheits-Check“ oder „Vorsorgeuntersuchung“ sind ja nicht eindeutig definiert und können daher vieles bedeuten. Genau das führt auch zu der von Ihnen angesprochenen Intransparenz des Marktes. Vielfach werden ja schon schmalste Untersuchungen wie die Cholesterinmessung plus ein EKG als „Check-up“ bezeichnet. Unsere Diagnostik ist dagegen wie gesagt ganzheitlich angelegt, sprich so umfassend, dass sich der Kunde oder Patient hinterher wirklich durchuntersucht fühlen kann.

Und wir nehmen uns für jeden einzelnen Patienten sehr viel Zeit. Viel mehr Zeit, als das in einer Routinepraxis oder einem Krankenhaus möglich wäre. Wir gehen auf die gesamte medizinische Vorgeschichte des Patienten ein. Wir erläutern alle relevanten Befunde. Und wir erstellen daraus einen personalisierten Gesundheitsleitfaden, der weit über die allgemeinen Empfehlungen zu Ernährung, Bewegung und Genussmittelkonsum hinausgeht.

Schließlich heben wir uns auch in puncto Komfort und Service von den meisten Mitbewerbern ab. Die ultraschnelle Terminvergabe und Koordination sich anschließender therapeutischer Maßnahmen in unserem Expertennetzwerk gehören ebenso dazu wie das eigene hotelähnlich eingerichtete Patienten / Kundenzimmer und unser Roomservice.

Redaktion: In welchen medizinischen Bereichen spielt Ihrer Meinung nach Bildgebung in der Prävention künftig eine immer stärkere Rolle und wo geht die Bildgebung für die Prävention in Zukunft hin?
Prof. Dr. Bamberger: Die Vermeidung invasiver Maßnahmen steht für viele Patienten an erster Stelle. So erklärt sich u.a. der große Erfolg unserer MR-basierten virtuellen Darmspiegelung. Ich sehe daher auch großes Potential in der Prostatabildgebung und gehe davon aus, dass hierdurch in Zukunft ein Großteil der schmerzhaften und auch nicht eben komplikationsfreien Biopsien vermieden werden kann. Gleiches gilt für die Mammadiagnostik. Auch die Vermeidung von Herzkatheteruntersuchungen durch eine immer weiter verbesserte Bildgebung der Herzkranzarterien fällt unter diesen Punkt.

Wünschen würde ich mir zudem eine noch schnellere Ganzkörperdiagnostik und eine automatisierte Auswertung der Befunde einschließlich des Abgleichs mit Voraufnahmen, selbstverständlich parallel und in Ergänzung zu dem erfahrenen Auge des Radiologen.

Redaktion: Welche Rolle spielt die Gendiagnose in Zukunft und wie ist sie mit der MRT kombinierbar?
Prof. Dr. Bamberger: Die Genetik wird vor allem sehr stark zur Individualisierung der Medizin beitragen. Das gilt nicht nur für die Therapie, also z.B. die Auswahl und Dosierung von Medikamenten, sondern auch für die Prävention. Wir werden die genetischen Schwachstellen eines Menschen identifizieren und dann festlegen können, welche Art und Frequenz von Vorsorgeuntersuchungen sie oder er braucht. So könnten wir beispielsweise zu dem Schluss kommen, dass wir bei einem bestimmten Patienten jährlich eine Prostata-MRT durchführen sollten, weil sein genetisches Prostatakrebsrisiko erhöht ist. Noch sind wir nicht so weit, weil die genetische Diagnostik immer noch zu viel Hintergrundrauschen erzeugt, also eine Fülle von Veränderungen ergibt, die wir hinsichtlich ihrer Relevanz nicht richtig zuordnen können. In zehn Jahren werden wir aber so weit sein, die Genetik in die Planung individueller Präventionsprogramme mit einbeziehen zu können.

Redaktion: Wodurch unterscheiden sich Firmenkunden und internationale Patienten von deutschen Privatpatienten?
Prof. Dr. Bamberger: Beginnen wir mit dem deutschen Privatpatienten/Selbstzahler: Sie oder er ist typischerweise zwischen 45 und 75 Jahre alt. Die Untersuchung im MPCH erfolgt häufig nicht aus rein präventiven Gründen. Vielmehr bestehen sehr oft Beschwerden wie Abgeschlagenheit und nachlassende Leistungsfähigkeit, denen man endlich einmal auf den Grund gehen will.

Eine zweite Gruppe von Patienten kommt zu uns, weil in ihrem näheren Umfeld Menschen gleichen Alters erkrankt oder sogar verstorben sind. Das macht viele nachdenklich, nach dem Motto: Ich könnte der nächste sein. Auch sind die meisten Menschen in dieser Altersgruppe nicht mehr komplett „diagnosefrei“, d. h. sie haben Vorerkrankungen, die einer Kontrolle bedürfen, z. B. Schilddrüsenknoten
oder Ablagerungen in den Arterien. Insofern ergibt sich für uns eine komplexe medizinische Aufgabe, die aus der Kontrolle von Vorbefunden, der Abklärung von Beschwerden und rein präventiven Untersuchungen besteht. Mehr und mehr kommen auch Patienten zur Tumornachsorge zu uns und verbinden das mit einer präventiven Untersuchung der nicht vom Tumor betroffenen Organsysteme. Kurzum: Den reinen „Präventionskunden“ gibt es also nicht oder nur sehr selten.

Das gilt auch für die Firmenkunden, wobei hier der präventive Aspekt etwas mehr im Vordergrund steht. Das liegt an der Altersstruktur (35 – 65 Jahre), ist aber auch der Tatsache geschuldet, dass Manager viel gesünder leben, als man gemeinhin annimmt. Der Stress ist zwar da, geraucht und getrunken wird jedoch weniger als in der Allgemeinbevölkerung. Und sportlicher sind die meisten Führungskräfte auch.

Sehr heterogen ist die Gruppe der internationalen Patienten (überwiegend aus Nahost und aus Russland). Einige möchten sich in Deutschland einer bestimmten Krankheit wegen behandeln lassen und sehen das MPCH als Eintrittspforte in das deutsche Medizinsystem. Bei diesen Patienten führen wir nicht nur einen Check-up durch, sondern organisieren auch das weitere Procedere einschließlich der Terminierung von speziellen Untersuchungen und therapeutischen Maßnahmen außerhalb des MPCH (inkl. Operationen). Aber auch bei den internationalen Patienten nimmt die Zahl derjenigen stetig zu, die mit einem ähnlichen „Mischbild“ zu uns kommen wie die deutschen Privatpatienten. Typischerweise wählen sie allerdings noch umfangreichere Checkup-Pakete, da sich der weite Weg auch lohnen soll und man nicht wegen versäumter Untersuchungen noch einmal nach Deutschland fliegen will.

Redaktion: Was kommt bei den Präventionsuntersuchungen raus?
Prof. Dr. Bamberger: Da wir nur sehr selten gesunde 20 – 25jährige untersuchen, ist es die Ausnahme, dass wir gar nichts finden. Allerdings finden wir nur bei jedem Hundertsten einen suspekten Befund, also eine Veränderung, die bösartig ist oder bösartig sein könnte. Das Abschlussgespräch ist dann natürlich für beide Seiten nicht so angenehm. Später werden aus solchen Patienten jedoch unsere dankbarsten und treuesten Kunden, weil z.B. der Nierenkrebs rechtzeitig entdeckt und somit eine Heilung erzielt werden konnte.

Bei ca. 10 % weisen wir Veränderungen nach, die zumindest kontrollbedürftig sind, beispielsweise größere Schilddrüsenknoten (kleinere hat fast jeder), Gallenblasenpolypen oder eine Erweiterung eines Gefäßes, die sich später zu einem Aneurysma entwickeln könnte.

85 % sind zwar gesund, weisen jedoch bereits ein deutliches Risikoprofil auf, vor allem im kardiovaskulären Bereich. Dazu gehören hohe Cholesterin- und Blutzuckerwerte, ein erhöhter Blutdruck, der sich zunächst nur bei körperlicher Anstrengung (Belastungs-EKG) zeigt, oder auch beginnende Verdickungen der Gefäßwand. Sehr häufig müssen wir daher eine cholesterin- und/oder blutdrucksenkende Therapie initiieren, verbunden mit einer Lebensstiloptimierung. Bei den Patienten, die wir schon über viele Jahre betreuen, können wir dann tatsächlich auch sehen, dass sich atherosklerotische Plaques nicht weiter vergrößern oder sogar kleiner werden.

Die verbleibenden ca. 4 – 5 % sind ganz gesund.

Redaktion: Was entgegnen Sie Präventionsskeptikern auf deren Argumentation, dass Prävention unnötig, teuer und verunsichernd ist und sich darüber hinaus die Grenze zwischen Krank- und Gesundheit ständig aufgrund genauerer Messmethoden und -standards in Richtung Krankheit verschiebt, ohne dass das (kurzfristig) therapierelevant wäre? Was entgegnen Sie den Skeptikern der Ganzkörper-MRT?
Prof. Dr. Bamberger: Innovationsfeindlichkeit hat leider gerade in Deutschland eine lange Tradition. Es läuft immer nach dem gleichen Schema ab: Neue Entwicklungen werden entweder bekämpft oder verschlafen, und Jahre später fragen sich dann alle, warum wir den Anschluss verpasst haben. Dann wird mit aller Macht und Systematik hinterhergerannt und nachgerüstet. Sobald man aufgeholt hat, fährt irgendwo anders schon der nächste Zug ab, meist in Amerika. Wir kennen das aus der IT-Branche, der Biotechnologie und sehen es vermutlich auch gerade in der Automobilindustrie.

In der Prävention ist es genauso. In spätestens 20 Jahren werden sich die Menschen fragen, wie man es zulassen konnte, auf Krankheiten zu warten und sie erst dann zu diagnostizieren und zu behandeln, wenn eine echte Heilung längst nicht mehr möglich war. Einen solchen Ansatz wird man als quasi mittelalterlich ansehen, vergleichbar mit der Weigerung, Infektionsschutz zu betreiben, und damit der Ausbreitung von Krankheiten wie der Pest o.ä. den Weg zu bereiten.

Das Hauptargument der Präventionsgegner ist das der fehlenden Evidenz. Evidenzbasiertes Vorgehen ist natürlich das Maß aller Dinge in der Medizin, das sehe ich genauso. Es werden in diesem Zusammenhang jedoch mehrere Denkfehler gemacht. Der Hauptdenkfehler besteht darin, einzelne Präventionsmaßnahmen isoliert zu betrachten. Es kann sehr gut sein, dass für eine einzelne Untersuchung, sagen wir den PSAWert, kein signifikanter Nutzen gezeigt werden konnte, der ein flächendeckendes Screening rechtfertigt. Die Kombination verschiedener Maßnahmen, z. B. die genaue Anamneseerhebung, die körperliche Untersuchung, die mehrmalige Messung des PSA-Wertes und die Prostatabildgebung können daher aber sehr wohl einen signifikanten Nutzen beinhalten. Sowohl die Mayo-Clinic als auch die Cooper-Clinic in Texas konnten zeigen, dass Check-up-Programme mit einem Set ineinandergreifender Untersuchungen zu einer Senkung von Morbidität und Mortalität führen können.

Darüber hinaus werden in der öffentlichen Diskussion sehr häufig medizinischer Nutzen und Kosteneffizienz miteinander verwechselt. Eine Maßnahme kann medizinisch sinnvoll, gleichzeitig aber zu teuer sein, um sie in Screening-Untersuchungen einzusetzen (Beispiel Mamma-MRT). Die von den Krankenkassen dominierte Diskussion um die Sinnhaftigkeit von Vorsorgeuntersuchungen vermischt diese Punkte natürlich ganz bewusst.

Auch sollte man sich klarmachen, dass es fast nirgendwo in der Medizin ein ausreichendes Evidenzniveau gibt, weder in der kurativen Medizin noch in der Prävention. Gingen wir rein nach der Evidenz, hätten wir nur bei einigen kardiologischen und onkologischen Fragestellungen ein vertretbares Niveau.

Die Frage ist natürlich, ob man dort, wo die Evidenz noch nicht ausreicht, gar nichts tut oder doch lieber auf Erfahrung und gesunden Menschenverstand setzt, wie man es ja auch in anderen Bereichen tut. Die Zahl der Verkehrstoten sinkt stetig, obwohl wir immer mehr Autos auf unseren Straßen haben. Es ist keine Frage, dass das auf der Kombination verschiedenster Sicherheitsmaßnahmen beruht, von denen vermutlich nur die Gurtpflicht evidenzbasiert ist. Keiner würde jedoch auf die Idee kommen, verkehrsberuhigte Zonen, Tempobeschränkungen, verbesserte Knautschzonen, regelmäßige Reifenkontrolle etc. in Frage zu stellen, weil für die jeweilige Einzelmaßnahme die Evidenz vielleicht nicht ausreicht.

In der Medizin gilt natürlich zu allererst „Nil nocere“ (nicht schaden). Deswegen setzen wir im MPCH auf eine strahlenfreie, behutsame Prävention. Befunde werden im Verlauf lieber noch einmal kontrolliert, ehe man zu einer invasiven Maßnahme schreitet. In über 10.000 durchgeführten Ganzkörper-Checks haben wir keinen einzigen Fall erlebt, in dem ein Patient durch unsere oder nachfolgende Maßnahmen einen ernsthaften Schaden erlitten hat!

Die umgekehrte Situation ist allerdings sehr wohl vorgekommen: Ein scheinbar gesunder Patient/ Kunde verzichtet initial auf die Ganzkörper-MRT und macht nur einen „kleinen Check“. Zwei Jahre später wird bei ihm ein Hirntumor festgestellt. Dann muss man sich die Frage gefallen
lassen, warum man diesen nicht schon im Rahmen der ersten Untersuchung festgestellt hat. Dass die dazu notwendige Untersuchungsmethode damals gar nicht gewünscht wurde, wird in solchen Fällen gerne verschwiegen. Überhaupt sehen sich Ärzte immer dann unter Beschuss, wenn etwas nicht entdeckt wurde. Dann fragen plötzlich alle unisono – Präventionsgegner eingeschlossen, vor allem wenn es sie selbst betrifft – warum man die notwendigen Untersuchungen nicht rechtzeitig veranlasst hat. Ein klassisches, ein wenig anders gelagertes Beispiel: Ein Patient klagt über Kopfschmerzen (ist ja bei jedem zweiten bis dritten der Fall). Führen wir eine MRT-Untersuchung des Kopfes durch und finden nichts, wird das als überflüssige Diagnostik abgetan. Finden wir einen Tumor, war die Untersuchung plötzlich gerechtfertigt. Verzichten wir auf die MRT, weil es sich ja nur um Kopfschmerzen handelt, und später stellt sich dann heraus, dass ein Tumor dahintersteckte, bekommen wir ein echtes Problem. Allein in diesem einen Beispiel offenbart sich der schizophrene und auch scheinheilige Charakter der öffentlichen Diskussion über Prävention und Früherkennung.

Redaktion: Warum haben Sie Ihr Institut an die DeRaG-Radiologengenossenschaft verkauft?
Prof. Dr. Bamberger: Das war und ist eine strategische Entscheidung. Seit der Gründung des MPCH vor über 10 Jahren haben wir in Hamburg gemeinsam sehr viel aufgebaut. Mit „wir“ ist natürlich in erster Linie mein Team gemeint, dazu gehören aber selbstverständlich auch unsere vielen Kooperationspartner und die früheren Gesellschafter, nämlich das Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf und die Deutsche Seereederei. Gemeinsam haben wir dazu beigetragen, Prävention zu konkretisieren und in die Tat umsetzen, statt es, wie vielerorts üblich, bei reinen Lippenbekenntnissen
bewenden zu lassen.

Nun ist es jedoch an der Zeit, die Prävention in Hamburg und auch in ganz Deutschland auf die nächst höhere Stufe zu heben. Diese besteht zum einen in einer Markenbildung. Gelebte Prävention kann auf Dauer nur in einer überregionalen Marke verankert werden. Einzelne „Lokalmatadore“, zu denen ich ja auch gehöre, können diese Aufgabe nicht alleine lösen. Ein Netzwerk von Präventionszentren in den großen deutschen Städten ist ein wichtiger Schritt hin zu einer solchen Marke. Die Speerspitze einer solchen Marke muss zudem eine Gerätetechnologie sein, die sich auf dem allerneuesten Stand befindet, v.a. auf dem Gebiet der Radiologie. Zwangsläufig bedarf es dazu eines noch stärkeren radiologischen Backgrounds, als ihn das MPCH als einzelnes, internistisch geführtes Unternehmen aufbauen konnte. Zum anderen zeichnet sich eine Entwicklung ab, in der sich präventive und kurative Medizin wieder annähern, eben weil wir gelernt haben, dass fast jeder Mensch sowohl mit präventiv motivierten Fragen als auch mit dem Wunsch nach Kontrolle von Vorbefunden und der Abklärung von spezifischen Beschwerden zu uns kommt. Aus diesem Grunde müssen wir auch das gesamte Spektrum radiologischer Leistungen anbieten, wenn nicht vor Ort, so doch wenigstens in einem Netzwerk.

Um all diese Anforderungen zu erfüllen, bedarf es daher eines innovativ und überregional ausgerichteten strategischen Investors im Bereich der Radiologie. Und auf welches Unternehmen würde diese Beschreibung besser passen als auf die Curagita AG und die DeRaG? Schon in den ersten Gesprächen mit Herrn Dr. Schmidt-Tophoff und Herrn Nagel habe ich festgestellt, dass wir hier tatsächlich strategisch auf einer Linie liegen. Und dass diese Begegnungen auch menschlich sehr angenehm waren und sind, hat dem Verkaufsprozess dann natürlich noch einmal weiteren Vorschub geleistet.

Ihr Ansprechpartner:
Prof. Dr. Christoph M. Bamberger
bamberger@mpch.de

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