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Creating a better radiology report: Kollegiale Empfehlungen aus Übersee

Am 1. Oktober veröffentlichten die Radiologen Michael P. Hartung, Ian C. Bickle, Frank Gaillard und Jeffrey P. Kanne aus den USA, England und Australien einen Artikel in der Zeitschrift Radiographics, der von Matt O´Connor auf der Online-Plattform Health Imaging zusammengefasst wurde. „How to create a great radiology report“ befasst sich intensiv mit  dem Befundbericht. Die Autoren stellen Schlüssel-Prinzipien vor, die beim Erstellen des Befundberichts berücksichtigt werden sollten, um sicherzustellen, dass die Reports von den Zielgruppen wirklich verstanden werden.

Sie bedauern, dass die Erstellung eines Befundberichts in der Regel weltweit immer noch nicht Teil der radiologischen Ausbildung ist. Es ist daher dem individuellen Mitteilungsbedürfnis des befundenden Radiologen überlassen, wie ausführlich oder knapp, wie deskriptiv oder implikativ und für welche Zielgruppen geeignet er seine Erkenntnisse aus der Bildgebung formuliert.

Die Verfasser vertreten die Meinung, dass Befundberichte die wichtigsten Instrumente des Radiologen zur Gesundheitsversorgung der Patienten darstellen. Die Zielgruppen dieser Befundberichte hätten sich in den letzten Jahren erheblich erweitert. Es seien nicht nur die weiterbehandelnden Fachkollegen, sondern auch die Patienten selbst, ihre Familienmitglieder, nicht-ärztliche Mitarbeiter von Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen und sogar Forschungseinrichtungen, die sich für die Lektüre von Befunden interessieren. Letztere insbesondere im Zusammenhang mit dem Thema Automatisierung und Strukturierung des Befundungsprozesses. Dies alles mache es notwendig, vor Erstellung des Befundberichts die verschiedenen Bedürfnisse der möglichen Leser zu bedenken. Außerdem sollten im Befundbericht die Beschreibung dessen, was der Radiologe sieht, und die Schlüsse, die er daraus ziehen möchte, getrennt werden.

Für die Beschreibung der Bilder raten die Autoren Folgendes:

  • Die Beschreibung der Radiologen sollte sich auf die Indikationsstellung beziehen und sich auf die wesentlichen Fakten konzentrieren. Zufallsbefunde sollten als solche gekennzeichnet werden, insbesondere, wenn sie gutartig und klinisch nicht signifikant sind.
  • Subjektive Eindrücke sollten vermieden werden.
  • Ebenso sollte man versuchen, Redundanzen zu reduzieren, was in der Regel mit zunehmender Berufserfahrung besser gelingt.
  • Eine gute Befundstruktur macht den Befundbericht klarer. In der Praxis hilft hier eine strukturierte Befundung, viele Praxen führen dies inzwischen ein.

Bei der Beschreibung der klinisch relevanten Eindrücke inklusive ihrer Interpretation schlagen die Autoren vor, Folgendes zu beachten:

  • Der Radiologe sollte sich für einen Moment vorstellen, dass er der Empfänger des Berichts und nicht dessen Verfasser ist. Dabei sollte er die verschiedenen Zielgruppen des Befundberichts im Hinterkopf haben.
  • Hilfreich wäre es, gleich mit der Diagnose zu beginnen, die der befundende Radiologe für am wahrscheinlichsten hält. Damit begegnet man der Gefahr, zu schnell und tief in Details zu gehen und den Leser zu überfordern.
  • Immer die Zielgruppen des Befundberichts im Auge, sollten unnötige technische Fachbegriffe vermieden werden und die Informationsmenge auf das beschränkt werden, was wirklich relevant für die Diagnosestellung ist. Wörtlich schreiben die Autoren: „The impression should not require an internet search to be understood by the ordering provider.”

Zuletzt empfehlen die Autoren, auch mal einen Schritt zurück zu gehen und den Befundbericht am Ende kritisch zu lesen und gegebenenfalls zu überarbeiten, immer mit dem Ziel, dass radiologische Empfehlungen unmissverständlich beim Empfänger des Berichts ankommen.

Ein guter radiologischer Befundbericht sei das Destillat von mehr als einem Jahrzehnt medizinischem Training, schließen die Radiologen ihren Artikel. Und: Das Verfassen von Befundberichten sei ein kontinuierlicher Prozess, der über ein Radiologen-Berufsleben hinweg reift mit der eigenen Erfahrung, dem Selbstvertrauen und den persönlichen Entwicklungsschritten des Verfassers.

Quellen:

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