Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), das voraussichtlich Mitte 2019 in Kraft treten wird, sollen mehrere Rechtsänderungen für die Errichtung und den Betrieb von medizinischen Versorgungszentren (MVZ) vollzogen werden.

Die wichtigsten geplanten Punkte im Überblick: • Zur Sicherstellung der Versorgung wird das Potenzial anerkannter Praxisnetze weitgehend genutzt und ihnen die Möglichkeit gegeben, in unterversorgten Regionen eigene MVZ zu gründen. • Das Recht der Erbringer von nichtärztlichen Dialyseleistungen, MVZ zu gründen, wird auf fachbezogene MVZ beschränkt. • Es erfolgt eine Klarstellung, dass eine Trägerschaft auch mehrere MVZ tragen kann. • Klarstellung, dass die im Gesetz für den Fall einer MVZZulassung als GmbH genannten Sicherheitsleistungen gleichwertig und optional nebeneinander stehen. • Kein Zulassungsentzug nach Ausscheiden (z.B. aus Altersgründen) aller Gründer eines MVZ, wenn angestellte Ärzte Gesellschafteranteile übernehmen, solange sie im MVZ tätig sind. • Ruhen und Entzug von einem Viertel der Versorgungsaufträge bei Vertragsärzten

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat in ihrer Stellungnahme zum TSVG darauf hingewiesen, dass in der Ärzteschaft die Rolle von investorengesteuerten Krankenhäusern als MVZ-Gründer mit Sorge gesehen wird. Eine Lösung wäre hier, die Gründereigenschaft von Krankenhäusern in räumlicher Hinsicht auf ihren Einzugsbereich und in fachlicher Hinsicht auf die im Krankenhaus selbst angebotenen Leistungen zu begrenzen. „Die zunehmende Monopolisierung bei Medizinischen Versorgungszentren muss gestoppt werden“, fordert KBV-Vorstandsvorsitzender Dr. Andreas Gassen nachdrücklich. Die Organisation ambulanter ärztlicher Versorgung dürfe nicht marktbeherrschenden Anbieterstrukturen überlassen werden. Es ist noch offen, ob das Parlament die Vorschläge der KBV aufgreifen wird.

Verschiedene gesetzliche Krankenkassen setzen auf den Einsatz der „Künstlichen Intelligenz“ (KI) für die Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung. So erweiterte zum Beispiel ein auf künstlicher Intelligenz (KI) basierender Symptomcheck das digitale Angebot der Techniker Krankenkasse (TK). Nutzer der App „Ada“, die TK-versichert sind, können dort ihre Beschwerden eingeben, erhalten eine persönliche Analyse und werden auf Wunsch über passende digitale Versorgungsangebote der TK informiert.
Aus Sicht der TK können Angebote wie der Symptomcheck mit KI kranken Menschen den Alltag spürbar erleichtern und sie dabei unterstützen, beim Thema Gesundheit kompetenter zu werden. Solche digitalen Angebote könnten deshalb auch einen wichtigen Beitrag darstellen, um die Patientensouveränität zu fördern. In der zweiten Ausbaustufe, die voraussichtlich Anfang 2019 startet, sollen TK-Versicherte den Symptomcheck direkt über die neue „TK-Doc“-App nutzen können, ohne dass ein gesonderter Log-in bei „Ada“ notwendig ist. Nach der Bewertung mittels Künstlicher Intelligenz können sie auf Wunsch das Ergebnis über die App unmittelbar telefonisch, per Mail, per Text- oder Video-Chat mit einem Arzt besprechen.
„Mit dem digitalen Symptomcheck und anschließendem Arzt-Chat geben wir bereits heute einen Ausblick darauf, wie Versorgung in der Zukunft aussehen kann“, erläuterte Dr. Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der TK, das Konzept. „In allen anderen Lebensbereichen haben wir bereits umfassende digitale Angebote und erledigen vieles online – unabhängig von Öffnungszeiten und von überall aus. Wir brauchen auch für unsere Gesundheit praktische digitale Tools, die es erlauben, sich von überall aus mit dem Arzt zu verbinden.“ Hier sei aber auch die Politik gefordert, solche innovativen Lösungen schneller ins Gesundheitswesen zu bringen.

 

Ein Vertragsarzt kann nicht mit dem Hinweis von gesetzlichen Abstaffelungsregelungen freigestellt werden, dass seine nach allgemeinen Maßstäben übergroße Praxis einen wesentlichen Beitrag zur wohnortnahen Versorgung leistet. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden (Az. B 6 KA 71/17 B).

Die Frage, ob und inwieweit gewachsene Praxisstrukturen im Zuge der Umstellung des Vergütungssystems auf Regelleistungsvolumina (RLV) Rechnung zu tragen ist, kann nach Ansicht des BSG allein im Rahmen von Übergangs- oder Härtefallregelungen gelöst werden. Die gesetzlich vorgeschriebenen RLV zielten auf eine Mengenbegrenzung. Deshalb sei eine generelle Freistellung von Ärzten, die seit vielen Jahren übergroße Praxen führten, nicht zu rechtfertigen.

Zwar erkenne die Rechtsprechung einen Vertrauensschutz an, wenn es darum gehe, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Dieser sei aber nur darauf bezogen, dass der Arzt im Vorhinein wissen müsse, ab wann mit Vergütungsminderungen zu rechnen sei. Das sei hier der Fall gewesen. Die Rechtsprechung habe die Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Bildung von fachgruppenspezifischen RLV nicht beanstandet.

Im vorliegenden Fall verweise der Hausarzt in erster Linie auf die seit Jahren hohe Fallzahl seiner Landarztpraxis. Dieser Besonderheit wird nach Ansicht des BSG dadurch Rechnung getragen, dass bei der Zuweisung  des RLV die Fallzahl des Vorjahresquartals zugrunde gelegt wird. Das Konzept einer wohnortnahen  hausärztlichen Versorgung enthalte insoweit keine verallgemeinerungsfähigen Grundsätze. Wie die KV ihrer Pflicht zur Sicherstellung einer wohnortnahen, hausärztlichen Versorgung im Einzelfall nachkomme, hänge von allen örtlichen und versorgungsbezogenen Umständen ab.

Werden Arztsitze besetzt, die aufgrund des Demografiefaktors ausgeschrieben werden, können die Zulassungsgremien den Versorgungsbedarf älterer Menschen besonders berücksichtigen, wenn sie zwischen Bewerbern auswählen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden (Az.: B 6 KA 33/17 R).

In der aktuellen Streitsache hatte der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschlossen, den Planungsbereich Jena teilweise für Orthopäden zu entsperren und einen Vertragsarztsitz neu zu besetzen. Hintergrund war die Einführung des Demografiefaktors bei der Bedarfsplanung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Juli 2010. Es bewarben sich zwei Orthopäden, die beide länger als fünf Jahre als Fachärzte tätig waren. Bei der Auswahl zogen die Zulassungsgremien die Dauer der ärztlichen Tätigkeit und das Approbationsalter nicht als maßgebliches Kriterium heran. Dagegen klagte der unterlegene Bewerber. Das BSG bestätigte jedoch die Entscheidung der Zulassungsgremien. Deren Auswahlkriterien seien nicht zum Nachteil des Klägers fehlerhaft. Die Kriterien „Approbationsalter“ und „Dauer der ärztlichen Tätigkeit“ zielten auf Erfahrung und einen gewissen fachlichen Standard der Bewerber. Dem BSG zufolge dürfte dieser in den meisten ärztlichen Tätigkeitsfeldern fünf Jahre nach Abschluss der Weiterbildung erreicht sein. Eine längere Berufstätigkeit begründe daher im Regelfall keinen weiteren fachlichen Vorsprung.

Die Zulassungsgremien entscheiden über Anträge in einem bislang überversorgten Planungsbereich nach § 95 Abs. 2 i. V. m. § 103 Abs. 3 SGB V sowie den konkretisierenden Bestimmungen des § 16b Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und des § 23 Bedarfsplanungs-Richtlinie 2007 des G-BA. Nach § 23 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie 2007 (inhaltsgleich mit § 26 Bedarfsplanungs-Richtlinie) ist der Aufhebungsbeschluss der Auflage zu versehen, dass Zulassungen nur in dem Umfang erfolgen dürfen, bis für die Arztgruppe Überversorgung eingetreten ist. Das ist dem BSG zufolge rechtmäßig. Das Gericht teilte daher nicht die Auffassung des Bundesministeriums für Gesundheit (BM ), der G-BA sei nicht dazu befugt, in der Bedarfsplanungs-Richtlinie steuernde Regelungen zu treffen. Das treffe in dieser Allgemeinheit nicht zu, so das BSG Die Zulassungsgremien stehe ein Auswahlermessen zu, das sie pflichtgemäß auszuüben hätten.

Die Mehrheit der niedergelassenen Ärzte in Deutschland befürchtet Probleme bei der Suche nach einem Nachfolger für die eigene Praxis. Das hat eine Umfrage des Ärztenachrichtendienstes (änd) ergeben. Besonders brisant dabei: Fast die Hälfte der Befragten plant einen möglichen Erlös als Altersvorsorge ein.

Mit einer schwierigen Nachfolgesuche für die eigene Praxis rechnen laut der Umfrage 56 Prozent der über 1200 befragten niedergelassenen Haus- und Fachärzte in Deutschland. Ein Fünftel schätzt die Chancen, einen Nachfolger zu finden, gar als hoffnungslos ein. Nur knapp ein Viertel meint: „Das wird kein Problem werden.“ Fast die Hälfte (44 Prozent) der befragten Ärzte, die zum Ende ihrer Arbeitszeit einen Verkauf der eigenen Praxis planen, haben dabei einen möglichen Verkaufserlös als festen Bestandteil ihrer Altersvorsorge eingeplant.

Angesichts der befürchteten Probleme bei der Nachfolgesuche würden mehr als Dreiviertel der Befragten inzwischen auch einen Verkauf ihrer Praxis an eine Kette Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) in Betracht ziehen: 24 Prozent würden dies uneingeschränkt tun, 53 Prozent unter der Bedingung, dass der Preis attraktiv ist. Nur 23 Prozent der Befragten schließen einen Verkauf an eine MVZ-Kette kategorisch aus.

An der Umfrage nahmen auch Ärzte teil, die ihre Praxis bereits abgegeben haben. Sie berichteten von allerhand Problemen – vor allem auf dem Land. 59 Prozent von ihnen suchten länger als ein Jahr nach einem Nachfolger oder mussten die Suche erfolglos abbrechen. Und: Nur bei lediglich 57 Prozent der Ärzte, die ihre Praxis bereits verkauft haben, entsprach der Verkaufserlös den eigenen Erwartungen.

Die Übernahme als Einzelpraxis bleibt mit 52 Prozent die häufigste Form der Niederlassung als Hausarzt. Die dafür gezahlten Kaufpreise sind allerdings im Vergleich zu 2015 um rund 20 Prozent auf durchschnittlich 94.000 Euro gestiegen. Das zeigt die jüngste Analyse der ärztlichen Existenzgründungen, die jährlich von der Deutschen Apotheker- und Ärztebank (apoBank) sowie dem Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (Zi) vorgelegt wird.

Von den unterschiedlichen Optionen, sich als Arzt selbständig zu machen, war die Niederlassung in einer Einzelpraxis durch Übernahme einer bereits bestehenden Praxis die teuerste. Insgesamt investierten 2017 die ärztlichen Existenzgründer in den Kaufpreis plus die medizinisch-technischen Geräte, Einrichtung, IT sowie Modernisierungs- und Umbaumaßnahmen durchschnittlich 143.000 Euro. Die im Schnitt günstigste Niederlassungsvariante war die Überführung einer Einzelpraxis in eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), damit waren 2017 durchschnittliche Gesamtinvestitionen in Höhe von 97.000 Euro verbunden.

„Sich in einer eigenen Praxis allein niederzulassen ist offenbar nach wie vor eine attraktive Option für ärztliche Existenzgründer“, sagte Daniel Zehnich, Bereichsleiter Gesundheitsmärkte und -politik der apoBank. „Allerdings ist die Einzelpraxis von heute eine andere als noch vor zehn Jahren. Immer mehr Praxisinhaber arbeiten hier mit angestellten Kollegen, seit es 2007 erlaubt ist, bis zu drei Ärzte einzustellen. So können mehr Patienten behandelt und mehr Einnahmen generiert werden. Bei einer Praxisabgabe beziehungsweise -übernahme werden dann auch entsprechend höhere Kaufpreise erzielt.“ Ein Blick auf den Zusammenhang zwischen Kaufpreis und geographischer Lage zeigt auch, dass Hausärzte im Westen Deutschlands mit fast 105.000 Euro im Schnitt die höchsten Übernahmepreise zahlten. In den östlichen Bundesländern lagen die Durchschnittswerte mit knapp 81.000 Euro am niedrigsten. Ein Preisgefälle wird auch zwischen Stadt und Land deutlich erkennbar: Je mehr Einwohner am Standort, desto höher ist der Kaufpreis. Die Preisspanne reichte von durchschnittlich rund 74.000 Euro in den ländlichen Regionen bis 108.000 Euro in der Großstadt.

Im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Im Krankheitsfall, bei Urlaub, der Teilnahme an ärztlichen Fortbildungen oder Wehrübungen sowie bei Schwangerschaft und Entbindung kann sich der Arzt aber vertreten lassen.

Vertretung innerhalb der eigenen Praxis: Der vertretene Arzt/Ärztin rechnet die Leistungen seines Vertreters/seiner Vertreterin selbst ab. Der vertretene Arzt/Ärztin muss ggf. in der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Verordnung des Praxisvertreters verantworten. Vertretung außerhalb der eigenen Praxis: Eine Vertretung außerhalb der Praxis des kranken Arztes wiederum kann entweder durch eine Kollegin oder einen Kollegen in der Umgebung oder bei einer Praxisgemeinschaft durch den Praxisgemeinschaftspartner erfolgen. Der Vertreter darf in dem Fall alle Leistungen erbringen, die zu seinem Leistungsspektrum gehören und diese anschließend über den Vertreterschein (Muster 19) abrechnen.

Der Arzt/die Ärztin ist verpflichtet, Vertretungen, die länger als eine Woche dauern, seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) mitzuteilen. Dauert die Vertretung länger als drei Monate innerhalb eines Jahreszeitraums, ist sogar eine vorherige Genehmigung der KV erforderlich. Das gilt auch, wenn mehrere Vertretungszeiten zusammen den Zeitraum von drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten übersteigen. Für die Genehmigung genügt ein formloser Antrag an die jeweilige KV.

Der Praxisvertreter/die Praxisvertreterin muss ins Arztregister eingetragen sein oder die Voraussetzungen für die Arztregistereintragung (Approbation und Facharztanerkennung für das zu vertretende Fachgebiet) erfüllen. Eine Kassenzulassung ist nicht erforderlich. Eine Altersbeschränkung nach oben gibt es für die Vertreter nicht.

Die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte schreibt vor, dass der Vertreter/die Vertreterin entweder dieselbe Gebietsbezeichnung führt oder im selben Versorgungsbereich wie der zu vertretende Kollege zugelassen sein muss.

In Ausnahmefällen ist es auch möglich, sich durch einen beim Praxisinhaber angestellten Weiterbildungsassistenten vertreten zu lassen, wenn sich dieser im letzten Ab- schnitt seiner Weiterbildung befindet. Die Vertretung ist bei kurzzeitigen Ausfällen, das heißt maximal 30 Arbeitstage innerhalb von zwölf Monaten, möglich.

Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung dient der Sicherung der Versorgungsqualität und ist Voraussetzung für jede vertragsärztliche Tätigkeit. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Im vorliegenden Fall hatte ein leitender Krankenhaus-Pathologe, der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt war, gegen eine Honorarrückforderung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) von 407.000 Euro geklagt. Der Arzt hatte Untersuchungen nach GOP 19310 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) bis zu 350-mal an einem Arbeitstag in Ansatz gebracht, was bei einer zeitlichen Mindestvorgabe von vier Minuten einer Arbeitszeit von mehr als 23 Stunden entsprach. Die KV erstattete Strafanzeige wegen des Verdachts auf Abrechnungsbetrug.

Die Aufklärung des Sachverhaltes ergab, dass der Pathologe keinen der 58.437 ausgewerteten Befunde selbst erhoben, sondern dies an Fachärzte seines Instituts delegiert hatte. Er habe zwar zum Teil die Befunde seiner Kollegen kontrolliert – um die Leistungen abrechnen zu dürfen, hätte er sie aber nach § 15 Abs. 1 S 1 SGB V, § 32 Abs. 1 S 1 Ärzte-ZV und § 15 Abs. 1 S 1 BMV-Ä selbst erbringen müssen.

Diese Verfahrensweise widerspreche dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung, so das BSG. Damit lägen die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorarbescheids durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) vor.

In der Begründung des Urteils wird hervorgehoben, dass vertragsärztliche Leistungen nur an angestellte Ärzte de- legiert werden dürfen, deren Beschäftigung die Zulassungsgremien genehmigt hätten. Ansonsten sei nicht gewährleistet, dass diese die Voraussetzungen für eine vertragsärztliche Tätigkeit erfüllten. Ein persönlich nach § 116 SGB V und § 31a Ärzte-ZV ermächtigter Arzt könne eine solche Delegation nicht vornehmen, weil die Beschäftigung von angestellten Ärzten für ermächtigte Ärzte gesetzlich nicht vorgesehen sei. Zudem sei die labortechnische Untersuchung eine originär ärztliche Leistung der GOP 19310 und 19312 EBM, die der Arzt selbst erbringen müsse. Dass die KV Zeitprofile als Beweis für einen Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung herangezogen habe, sei ebenfalls nicht zu bean- standen, entschied das BSG. Tages- und Quartalsprofile stellten geeignete Beweismittel dar. Die Korrektur von Honorarbescheiden komme allerdings nach Ablauf der Vier-Jahres-Frist nur noch dann in Betracht, wenn der Arzt vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt habe (Az.: B 6 KA 47/16)

Die Bundesregierung hat dem Parlament den Bericht des Bewertungsausschusses für die ärztlichen Leistungen zur Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) auf die Möglichkeit zur ambulanten telemedizinischen Leistungserbringung vorgelegt.

In der Zusammenfassung dieses Berichts des Bewertungsausschusses heißt es, bereits seit 1. April 2016 werde die Erbringung der telemedizinischen Funktionsanalyse eines implantierten Kardioverters bzw. Defbrillators und eines implantierten Systems zur kardialen Resynchronisationstherapie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab vergütet. Mit Wirkung zum 1. Oktober 2017 wurde die Bewertung dieser Leistungen mit dem Ziel modifiziert, dem unterschiedlichen Aufwand bei der Funktionsanalyse von Herzschrittmachern, Kardiovertern bzw. Defi brillatoren und von implantierten Systemen zur kardialen Resynchronisationstherapie Rechnung zu tragen, wobei die telemedizinischen Funktionsanalysen bisher noch in eher geringem Umfang erbracht werden. Weiterhin nicht Bestandteil des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes sind demnach Elemente des Telemonitorings.

Seit 1. April 2017 wird auch die telekonsiliarische Befundbeurteilung von Röntgen- und CT-Aufnahmen im EBM vergütet. Die Einholung eines radiologischen Telekonsils umfasst die konventionelle Radiologie und die CT-Untersuchungen. Dynamische Röntgenuntersuchungen wie z.B. Angiographien sind von einer telekonsiliarischen Befundbeurteilung allerdings ebenso ausgeschlossen wie MRT-Untersuchungen.

Ebenfalls zum 1. April 2017 wurde die Videosprechstunde zur Verlaufskontrolle von Erkrankungen in den EBM aufgenommen, sofern eine Erstbegutachtung durch dieselbe Arztpraxis, z.B. in einem der beiden Vorquartale im persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, erfolgt ist. Die Videosprechstunde kann von einer Vielzahl von Facharztgruppen in einem definierten Indikationsspektrum durchgeführt werden. Videosprechstunden können erfolgen zur visuellen Verlaufskontrolle von Operationswunden, sonstigen Wunden, Dermatosen, zur visuellen Beurteilung von Bewegungsstörungen, auch nervaler Genese, zur Beurteilung der Stimme und des Sprechens sowie zur anästhesiologischen, postoperativen Verlaufskontrolle.

Vergütet werden zum einen die Kosten, die durch die Nutzung eines Videoanbieters entstehen. Arzt-Patienten-Kontakte im Rahmen einer Videosprechstunde sind Bestandteil von Versicherten- und Grundpauschalen, es sei denn, dass im Behandlungs- oder Arztfall kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. In diesen Fällen erfolgt die Vergütung über eine gesonderte Leistung.

Telekonsiliarische Befundbeurteilung von Röntgenaufnahmen und telemedizinische Videosprechstunden wurden laut des Berichts im beobachteten Zeitraum vom 1. April 2017 bis zum 31. Dezember 2017 noch nicht in nennenswertem Umfang erbracht, wobei allerdings auch die technischen Voraussetzungen für eine telemedizinische Leistungserbringung zum 1. April 2017 nur in geringem Umfang vorhanden gewesen seien. Die weitere Entwicklung bleibe hier abzuwarten.

Für die Übermittlung elektronischer Briefe wurde mit der Richtlinie vom 8. Dezember 2017 eine Übergangsregelung bis längstens zum 30. Juni 2019 vereinbart, die wie bisher eine Zahlung von insgesamt 55 Cent für jeden elektronisch übermittelten Brief vorsieht. Als eine Anwendung auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) wurden mit Wirkung zum 1. Januar 2018 Vereinbarungen zum Notfalldatenmanagement getroffen, die jedoch auf Grund der bisher fehlenden technischen Voraussetzungen derzeit noch nicht abgerechnet werden können. Zu weiteren Anwendungen auf der elektronischen Gesundheitskarte finden derzeit in den Gremien des Bewertungsausschusses Beratungen zum elektronischen Medikationsplan und zur elektronischen Patientenakte inklusive elektronischem Patientenfach statt.