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Abrechnung ambulanter radiologischer Leistungen für Krankenhaus-Notfälle

Die ambulante Notfallversorgung durch Vertragsärzte sowie Krankenhäuser zählt gemäß Paragraf 2 Absatz 2 Nummer 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) zur vertragsärztlichen Versorgung. Die Behandlung im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung ist darauf ausgerichtet, den Patienten bis zur nächstmöglichen regulären ambulanten oder stationären Behandlung ausreichend und zweckmäßig zu versorgen. Aus diesem Grund ist die ambulante Notfallversorgung auf das hierfür Notwendige zu beschränken. Sie umfasst alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Erkrankung oder Verletzung stehen, die den Notfall begründen.

Dass es hier in der Praxis durchaus mal zu Missverständnissen in der Zusammenarbeit der Krankenhaus-Ärzte mit den niedergelassenen Kollegen in der im bzw. am Krankenhaus ansässigen radiologischen Praxis kommen kann, zeigte sich neulich in einem Beratungsprojekt. Dieses Projekt nehmen wir zum Anlass einer näheren Beleuchtung möglicher Konstellationen und ihrer abrechnungstechnischen Konsequenzen.  Continue reading „Abrechnung ambulanter radiologischer Leistungen für Krankenhaus-Notfälle“

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Auswirkungen der EBM-Reform regional unterschiedlich

Nun ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab nur eine Seite der Medaille. Die andere heißt Honorarverteilungsmaßstab und der unterliegt in seiner Ausgestaltung immer noch den Länder-KVen. Wie stark sich die Veränderungen in den Leistungsbewertungen des EBM im tatsächlich zu erwartenden Honorar einer Praxis im jeweiligen KV-Bezirk auswirken, könnte unterschiedlicher nicht sein.

 

Die KVen sind nämlich nicht verpflichtet, die Reformauswirkungen 1:1 in ihrer Honorarverteilung zu berücksichtigen. Dies jedenfalls legt die Rechtsprechung nahe, die den KVen schon immer weiten Gestaltungsspielraum bei der Honorarverteilung einräumt. So führt das Bundessozialgericht aus, dass die Regelungen des EBM nicht der Ausgestaltung des HVM in der Weise vorgelagert ist, dass dieser sich an den Vorgaben des EBM orientieren muss. Höherbewertungen im EBM verpflichten grundsätzlich nicht dazu, im HVM Korrekturen bei den Honorarkontingenten vorzunehmen (BSG, Urteil vom 08.03.2000 – B 6 KA 7/99 R; ferner BSG, Beschluss vom 20.10.2004 – B 6 KA 13/04 B). Die KVen sind also nicht verpflichtet, Bewertungskorrekturen einzelner Leistungen in den Honorarkontingenten (Arztgruppen-„Töpfe“) abzubilden.

 

Der jeweilige Honorarverteilungsmaßstab muss der Gewährleistung einer angemessenen Vergütung dienen. Er soll auf regionaler Ebene eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch innerhalb einer Arztgruppe verhindern. Er kann auf Verteilungsaspekte innerhalb einer Arztgruppe beschränkt werden. Allerdings darf er auch die EBM-Reform nicht konterkarieren.

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Weder Politik noch Standesvertretung KBV verstehen die Radiologie – Kommentar & Fazit

Das erste Mal seit vielen Jahren müssen radiologische Praxen spüren, dass die GKV-Honorare sinken. Die Selbstverwaltung hat auf nicht geringen Druck der Politik wirklich Ernst gemacht und kappt die Honorare der Radiologen. Jede Praxis braucht nun eine individuelle Strategie, wie sie damit umgeht.

Stand heute ist es für die meisten Bundesländer nur sehr eingeschränkt möglich, Prognosen zu den Wirkungen der neuen EBM-Bewertungen zu treffen. Die föderalistische Struktur schafft einen Flickenteppich, bei dem es schwer fällt, den Überblick zu behalten. Für Radiologen in Länder-KVen wie Baden-Württemberg und Bayern wird sich vermutlich nichts Gravierendes ändern, während ihre Kollegen in Hamburg oder Nordrhein die volle Härte der Reform spüren. Das fördert nicht gerade die berufspolitisch dringend gebotene Einigkeit. Gehen wir mal davon aus, dass diese „kleine“ EBM-Reform nur der Anfang ist. Zwar ist nicht damit zu rechnen, dass eine mengenbegrenzende Abstaffelung der Bewertung von Geräteleistungen, wie sie z.B. aus Westfalen-Lippe gefordert wird, schnell kommt. Aber auch über eine neu strukturierte GOÄ wird lange debattiert und es ist nicht ganz ausgeschlossen, dass in der nächsten Legislatur eine Bundesregierung ihre Zustimmung erteilt.

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Rechtssicheres Verhalten in der Abrechnungs- praxis – Lehren aus dem Fall Soest

Die Gesellschafter einer Praxis in Westfalen-Lippe müssen sich wegen gewerbsmäßigem Abrechnungsbetrugs in einem Strafverfahren verantworten. So berichtet der Soester Anzeiger in seiner Online-Ausgabe am 7. Januar, dass sich zwei Soester Radiologen durch falsche Abrechnungen 1,6 Millionen Euro „ergaunert“ haben. Sollte das Gericht die beiden schuldig sprechen, könnten ihnen mehrjährige Gefängnisstrafen drohen. Wie der Soester Anzeiger weiterhin schreibt, ließ die auf Wirtschaftskriminalität spezialisierte Schwerpunkt-Staatsanwaltschaft in Bielefeld zeitgleich die Praxisräume in Soest, Hamm und drei weiteren Städten sowie die Privatwohnungen der verdächtigten Mediziner durchsuchen.

 

Nach jahrelanger Recherche seien die Staatsanwälte davon überzeugt, dass die Angeklagten „im arbeitsteiligen Zusammenwirken von Januar 2011 bis Juli 2015 in 18 Fällen unrichtige Vierteljahreserklärungen bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingereicht haben“. Weiter steht in dem Bericht, dass die einzelnen radiologischen Leistungen so auf die einzelnen Ärzte der Praxis verteilt wurden zur Vermeidung, „dass die Beträge das Regelleistungsvolumen überschreiten“. Weiterhin sollte auch Geld für Untersuchungen fließen, die von angestellten Ärzten der Praxis vorgenommen worden sein sollen, die keine erforderliche Genehmigung für solche Untersuchungen hatten. Im umgekehrten Fall sollte, sobald das Budget ausgeschöpft war, das Geld für weitere Untersuchungen auf das „Konto“ anderer Ärzte gebucht werden.

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Novellierung der GOÄ

Sowohl die ambulante Honorarordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als auch die Gebührenordnung der privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden. Das ist die zentrale Feststellung in dem Gutachten der Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV). Die KOMV schlägt anstelle der Einführung einer Einheitsgebührenordnung für GKV und PKV eine „partielle Harmonisierung“ vor.

 

Ausgangspunkt für diese Arbeit ist der Koalitionsvertrag zwischen CDU/CSU und SPD für die 19. Legislaturperiode. Im Wortlaut heißt es dort: „Sowohl die ambulante Honorarordnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (EBM) als auch die Gebührenordnung der Privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden. Deshalb wollen wir ein modernes Vergütungssystem schaffen, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet. Dies bedarf einer sorgfältigen Vorbereitung. Die Bundesregierung wird dazu auf Vorschlag des Bundesgesundheitsministeriums eine wissenschaftliche Kommission einsetzen, die bis Ende 2019 unter Berücksichtigung aller hiermit zusammenhängenden medizinischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Fragen Vorschläge vorlegt. Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.“

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Notfallversorgung

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat angekündigt, noch vor dem Jahresende 2019 einen Gesetzentwurf zur Neuordnung der Notfallversorgung vorzulegen. Es ist davon auszugehen, dass sich dieser Entwurf weitgehend an den Vorstellungen im Hause Spahn orientieren wird, die Mitte Juli in einem Diskussionsentwurf als „Versuchsballon“ (nicht mit der Hausleitung abgestimmt) in die Öffentlichkeit getragen wurden.

Die Notfallversorgung in Deutschland soll nach den Vorstellungen des BMG unter Berücksichtigung der Perspektive der Patientinnen und Patienten effektiver und effizienter gestaltet werden, sodass die Patientinnen und Patienten angemessen durch die Notfallversorgungsstrukturen gesteuert werden.

Die vom BMG vorgeschlagenen Maßnahmen:

1. Gemeinsame Notfallleitstellen (GNL)
Die zentrale Lotsenfunktion der integrierten medizinischen Notfallversorgung übernehmen künftig GNL als jederzeit erreichbare telefonische Ansprechpartner. GNL werden von den Ländern unter Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen durch die verbindliche Zusammenarbeit der Rufnummern 112 und 116-117, das heißt, der rettungsdienstlichen Leitstellen und der Kassenärztlichen Vereinigungen, geschaffen. Im Vordergrund steht dabei ein gemeinsames und verbindliches Verständnis zur Einschätzung der Dringlichkeit des medizinischen Versorgungsbedarfs und der Disposition der erforderlichen medizinischen Versorgung. GNL disponieren sowohl rettungsdienstliche als auch bereitschaftsdienstliche Strukturen, gegebenenfalls auch durch telemedizinische Leistungen.

Vorgesehen ist eine umfassende Kooperationsverpflichtung der an der medizinischen Notfallversorgung Beteiligten, die sich ganz wesentlich auf eine digitale Vernetzung und eine zentrale Steuerung durch GNL bezieht. Dies beinhaltet die interaktive Nutzung einer digitalen Dokumentation zur Übertragung der zur Weiterversorgung erforderlichen Daten. Wesentlich ist auch eine bundesweite Echtzeitübertragung der Versorgungskapazitäten der an der Notfallversorgung Beteiligten.

2. Integrierte Notfallzentren (INZ)
Als zentrale, jederzeit zugängliche Einrichtungen der medizinischen Notfallversorgung werden INZ geschaffen, die nach Eintreffen der oder des Hilfesuchenden eine qualifizierte Ersteinschätzung des Versorgungsbedarfs leisten und vor Ort die aus medizinischer Sicht unmittelbar erforderliche ambulante Notfallversorgung erbringen oder eine stationäre Versorgung veranlassen. INZ werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenhäusern gemeinsam errichtet und betrieben und räumlich derart in ein Krankenhaus eingebunden, dass sie von den Patientinnen und Patienten als erste Anlaufstelle im Notfall wahrgenommen werden. Die Länder übernehmen die zentrale Rolle zur Planung und Gestaltung der integrierten medizinischen Notfallversorgung in Deutschland und berücksichtigen dabei die bestehenden Strukturen des vertragsärztlichen Notdienstes, insbesondere sogenannte Portalpraxen.

3. Rettungsdienst als Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung
Die medizinische Notfallversorgung der Rettungsdienste der Länder wird als eigenständige Leistung der medizinischen Notfallrettung anerkannt und unabhängig von der Inanspruchnahme anderer Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt. Damit wird der zentralen Bedeutung der rettungsdienstlichen Notfallversorgung für eine effektive Notfallversorgung Rechnung getragen. Die teilweise hochspezialisierte medizinische Notfallversorgung am Notfallort und während der Rettungsfahrt sowie ein unmittelbar am Notfallort einsetzendes, präklinisches Fallmanagement haben erhebliche Bedeutung für die Qualität der Notfallversorgung und damit einen entscheidenden Einfluss auf den Behandlungserfolg der medizinischen Notfallversorgung.

4. Ausweitung der Gesetzgebungskompetenz des Bundes
Die Weiterentwicklung des Rettungsdienstes als eigenständiger Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung und die damit verbundene Koordination von Rettungsdienst und anderen Einrichtungen der medizinischen Notfallversorgung erfordern bundesweite Rahmenvorgaben sowie eine Aufteilung der Finanzierungszuständigkeiten zwischen Bund und Ländern. Dabei soll jedoch grundsätzlich an der nach geltender Rechtslage gemäß Artikeln 30 und 70 des Grundgesetzes (GG) bestehenden Regelungsverantwortung der Länder für die Organisation und Durchführung des Rettungsdienstes festgehalten werden.


Ihre Ansprechpartner:

Dr. Michael Kreft
mik@curagita.com

Carsten Krüger
ckg@curagita.com

Sicherheit in der Praxis-IT

Die niedergelassenen Ärzte sind bei dem Anschluss ihres Unternehmens an die Telematikinfrastruktur (TI) mittels Konnektor mitverantwortlich für die Datensicherheit. Die Konferenz der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder (DSK) erklärte dazu: Da es die gesetzliche Aufgabe der gematik sei, den operativen und sicheren Betrieb der TI zu gewährleisten und sie in diesem Rahmen die Mittel für die Datenverarbeitung in der TI wesentlich bestimmt, sei man der Auffassung, dass der gematik neben den Betreibern der Arztpraxen eine datenschutzrechtliche Mitverantwortung für die Konnektoren zufällt.

Um diese Verantwortungsteilung künftig rechtssicher zu regeln, empfiehlt die DSK dem Gesetzgeber, hier eine normenklare gesetzliche Regelung zu schaffen. Die gematik (Mehrheitsgesellschafter ist hier das Bundesministerium für Gesundheit) betont in einer Erklärung zu einem aktuellen Bericht des Magazins „Panorama“ über mögliche Sicherheitslecks: „Die Telematikinfrastruktur ist sicher.“ Der Konnektor verbinde die IT-Systeme medizinischer Einrichtungen sicher mit der Telematikinfrastruktur. „Richtig installiert, werden Patientendaten in der Praxis sogar effektiver als bisher geschützt. Denn der Konnektor besitzt – neben notwendigen Funktionen eines Routers – vor allem Sicherheitsfunktionen wie beispielsweise eine Firewall. Diese blockiert jede eingehende Verbindung aus der Telematikinfrastruktur in die Arztpraxis und kann auch die Verbindung ins Internet sichern“, so die Position der gematik.

Fakt sei: Gelange Schadsoftware wie Viren und Trojaner in das IT-System einer Arztpraxis, werde das nicht durch einen parallel installierten Konnektor verursacht, sondern durch mangelhafte Sicherheitsvorkehrungen der Praxis-IT kombiniert mit einer möglicherweise unbedachten Internetnutzung.


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Antrag zur Errichtung eines MVZ-Registers im Bundestag

Da die Aufrechterhaltung der ambulanten Gesundheitsversorgung von besonderem öffentlichem Interesse sei, dürfe sie nicht Unternehmen überlassen werden, deren Geschäftszweck nicht im dauerhaften Betrieb der Einrichtungen besteht. Eine Voraussetzung für die dauerhafte Aufrechterhaltung der ambulanten Versorgungsstrukturen sei also die Kenntnis über deren Träger- und Eigentumsverhältnisse. Deshalb müsse als erster Schritt ein öffentlich zugängliches Register bzgl. Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) etabliert werden. Mit dieser Begründung hat die Fraktion DIE LINKE einen Beschlussantrag im Deutschen Bundestag eingebracht (Bundestagsdrucksache 19/14372).

Ziel der Initiative ist die Sicherstellung der Qualität und der Steuerbarkeit der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung und die Verhinderung einer Anbieterdominanz durch MVZ in Trägerschaft weniger Krankenhäuser mit wenigen Eigentümern. Hintergrund sind bereits bestehende Konzentrationsprozesse, denen rechtzeitig entgegengewirkt werden soll.

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Gutachten zur Angleichung der Vergütungssysteme

„Die Studie kommt im Kern zu dem Schluss, dass eine einheitliche Gebührenordnung nur Sinn macht, wenn zuvor die gesamte medizinische Versorgung in Deutschland vereinheitlicht wird“, so bewertet der Verband der privaten Krankenversicherung eine Studie der Universität Essen-Duisburg zu einer Neuordnung der Vergütung ärztlicher Leistungen.

Der PKV-Verband verweist bei dieser Gelegenheit auf den Koalitionsvertrag der Großen Koalition. Dort heiße es mit Blick auf die Überarbeitung der ärztlichen Gebührenordnungen: „Sowohl die ambulante Honorarordnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (EBM) als auch die Gebührenordnung der Privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden.“ Die von der Bundesregierung eingesetzte Reformkommission sei gut beraten, diesen Auftrag wörtlich zu nehmen und die Spielräume innerhalb der beiden bestehenden Systeme auszuloten, betont der PKV-Verband.

Die von der Bundesregierung eingesetzte und vom PKV-Verband angesprochene „Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem“ (KOMV) soll ihren Bericht bis zum 31. Dezember 2019 vorlegen. Daran anschließend wird es in der Gesundheitspolitik eine Diskussion zu der Frage geben, ob und wann die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) weiterentwickelt werden soll oder ob einheitliche Vergütungsregelungen in der ärztlichen Versorgung angestrebt werden. In einer gemeinsamen Erklärung haben sich PKV-Verband und Bundesärztekammer (BÄK) jüngst für diese Diskussion positioniert.

Der zentrale Punkt: Jedes Vergütungssystem soll eine gute ärztliche Versorgung ermöglichen. Politisch motivierte Experimente mit einer Einheits-Gebührenordnung würden der Realität der komplexen medizinischen Leistungen und Möglichkeiten nicht gerecht. Sie gingen letztlich auf Kosten der Qualität und damit zu Lasten der Versorgung der Patienten.

Für die von gesetzlich und privat Versicherten gemeinsam in Anspruch genommene medizinische Versorgung in Deutschland bringt es spürbare Vorteile, so heißt es in der gemeinsamen Erklärung, dass im Hintergrund zwei unterschiedliche ärztliche Vergütungssysteme wirken, die sich sehr gut ergänzen. Durch den Wettbewerb von GKV und PKV erfüllen die Vergütungssysteme eine gegenseitige Korrektivfunktion, was die Versorgung deutlich verbessert. Von diesem Qualitätsgewinn würden alle Patienten profitieren.


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Stellungnahme der Bundesregierung zur Abrechnung von Kontrastmitteln

Die Bundesregierung hat in der Antwort auf eine Kleine Anfrage der Fraktion DIE LINKE umfassend zu den in der Öffentlichkeit erhobenen Vorwürfen bzgl. Kontrastmittelabrechnungen Stellung genommen. Mit einem fragwürdigen Abrechnungsmodell würden die Radiologen auf Kosten der Beitragszahler satte Gewinne machen – so hatte etwa die „Süddeutsche Zeitung“ behauptet. Diese Vorwürfe sind offensichtlich nicht haltbar.

Bei der Verwendung von Kontrastmitteln gibt es nach den Feststellungen der Bundesregierung keine Hinweise auf systematische Fehlanreize für Mediziner. Auffällige Mengenentwicklung gebe es in keiner Region. Die regionalen Vereinbarungen sähen Regelungen zur Mengenbegrenzung ebenso vor wie Möglichkeiten der Vergütungsanpassung bei wesentlichen Änderungen der Rahmen- und Marktbedingungen. Es werde zudem berichtet, dass die Pauschalvergütungen teilweise zu erheblichen Kosteneinsparungen geführt hätten. Die Bundesregierung sieht deshalb keine Notwendigkeit für eine bundeseinheitliche Regelung.

Die Vertreterinnen und Vertreter der maßgeblichen Spitzenorganisationen stellten bei einer Besprechung im Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gemeinsam fest, dass die regionalen Vereinbarungen dem Ziel einer wirtschaftlichen und qualitätsgesicherten Versorgung mit Kontrastmitteln entsprechen. Der Bundesregierung liegen auch keine Erkenntnisse vor, dass Kontrastmittel hierzulande im internationalen Vergleich überdurchschnittlich oft angewendet werden.

Nach Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) konnte auf vorliegender Datenbasis auch keine Korrelation zwischen der Finanzierungsregelung auf Landesebene und abgerechneten Kontrastmitteleinbringungen bezüglich der Höhe des Verbrauchs bei Kontrastmitteln festgestellt werden. Auch ein signifikanter Unterschied zwischen Bezirken mit Kontrastmittel-Regelungen und Bezirken ohne Kontrastmittel-Regelungen konnte nicht festgestellt werden. Nach Auskunft des GKV-Spitzenverbandes sehen die Vereinbarungen zu Pauschalbeträgen in der Regel Mengenbegrenzungsregelungen vor. Ein Zuwachs eines Einsatzes von Kontrastmitteln ist auch dem GKV-Spitzenverband nicht bekannt.


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