Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat angekündigt, noch vor dem Jahresende 2019 einen Gesetzentwurf zur Neuordnung der Notfallversorgung vorzulegen. Es ist davon auszugehen, dass sich dieser Entwurf weitgehend an den Vorstellungen im Hause Spahn orientieren wird, die Mitte Juli in einem Diskussionsentwurf als „Versuchsballon“ (nicht mit der Hausleitung abgestimmt) in die Öffentlichkeit getragen wurden.

Die Notfallversorgung in Deutschland soll nach den Vorstellungen des BMG unter Berücksichtigung der Perspektive der Patientinnen und Patienten effektiver und effizienter gestaltet werden, sodass die Patientinnen und Patienten angemessen durch die Notfallversorgungsstrukturen gesteuert werden.

Die vom BMG vorgeschlagenen Maßnahmen:

1. Gemeinsame Notfallleitstellen (GNL)
Die zentrale Lotsenfunktion der integrierten medizinischen Notfallversorgung übernehmen künftig GNL als jederzeit erreichbare telefonische Ansprechpartner. GNL werden von den Ländern unter Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen durch die verbindliche Zusammenarbeit der Rufnummern 112 und 116-117, das heißt, der rettungsdienstlichen Leitstellen und der Kassenärztlichen Vereinigungen, geschaffen. Im Vordergrund steht dabei ein gemeinsames und verbindliches Verständnis zur Einschätzung der Dringlichkeit des medizinischen Versorgungsbedarfs und der Disposition der erforderlichen medizinischen Versorgung. GNL disponieren sowohl rettungsdienstliche als auch bereitschaftsdienstliche Strukturen, gegebenenfalls auch durch telemedizinische Leistungen.

Vorgesehen ist eine umfassende Kooperationsverpflichtung der an der medizinischen Notfallversorgung Beteiligten, die sich ganz wesentlich auf eine digitale Vernetzung und eine zentrale Steuerung durch GNL bezieht. Dies beinhaltet die interaktive Nutzung einer digitalen Dokumentation zur Übertragung der zur Weiterversorgung erforderlichen Daten. Wesentlich ist auch eine bundesweite Echtzeitübertragung der Versorgungskapazitäten der an der Notfallversorgung Beteiligten.

2. Integrierte Notfallzentren (INZ)
Als zentrale, jederzeit zugängliche Einrichtungen der medizinischen Notfallversorgung werden INZ geschaffen, die nach Eintreffen der oder des Hilfesuchenden eine qualifizierte Ersteinschätzung des Versorgungsbedarfs leisten und vor Ort die aus medizinischer Sicht unmittelbar erforderliche ambulante Notfallversorgung erbringen oder eine stationäre Versorgung veranlassen. INZ werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenhäusern gemeinsam errichtet und betrieben und räumlich derart in ein Krankenhaus eingebunden, dass sie von den Patientinnen und Patienten als erste Anlaufstelle im Notfall wahrgenommen werden. Die Länder übernehmen die zentrale Rolle zur Planung und Gestaltung der integrierten medizinischen Notfallversorgung in Deutschland und berücksichtigen dabei die bestehenden Strukturen des vertragsärztlichen Notdienstes, insbesondere sogenannte Portalpraxen.

3. Rettungsdienst als Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung
Die medizinische Notfallversorgung der Rettungsdienste der Länder wird als eigenständige Leistung der medizinischen Notfallrettung anerkannt und unabhängig von der Inanspruchnahme anderer Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt. Damit wird der zentralen Bedeutung der rettungsdienstlichen Notfallversorgung für eine effektive Notfallversorgung Rechnung getragen. Die teilweise hochspezialisierte medizinische Notfallversorgung am Notfallort und während der Rettungsfahrt sowie ein unmittelbar am Notfallort einsetzendes, präklinisches Fallmanagement haben erhebliche Bedeutung für die Qualität der Notfallversorgung und damit einen entscheidenden Einfluss auf den Behandlungserfolg der medizinischen Notfallversorgung.

4. Ausweitung der Gesetzgebungskompetenz des Bundes
Die Weiterentwicklung des Rettungsdienstes als eigenständiger Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung und die damit verbundene Koordination von Rettungsdienst und anderen Einrichtungen der medizinischen Notfallversorgung erfordern bundesweite Rahmenvorgaben sowie eine Aufteilung der Finanzierungszuständigkeiten zwischen Bund und Ländern. Dabei soll jedoch grundsätzlich an der nach geltender Rechtslage gemäß Artikeln 30 und 70 des Grundgesetzes (GG) bestehenden Regelungsverantwortung der Länder für die Organisation und Durchführung des Rettungsdienstes festgehalten werden.

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Die niedergelassenen Ärzte sind bei dem Anschluss ihres Unternehmens an die Telematikinfrastruktur (TI) mittels Konnektor mitverantwortlich für die Datensicherheit. Die Konferenz der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder (DSK) erklärte dazu: Da es die gesetzliche Aufgabe der gematik sei, den operativen und sicheren Betrieb der TI zu gewährleisten und sie in diesem Rahmen die Mittel für die Datenverarbeitung in der TI wesentlich bestimmt, sei man der Auffassung, dass der gematik neben den Betreibern der Arztpraxen eine datenschutzrechtliche Mitverantwortung für die Konnektoren zufällt.

Um diese Verantwortungsteilung künftig rechtssicher zu regeln, empfiehlt die DSK dem Gesetzgeber, hier eine normenklare gesetzliche Regelung zu schaffen. Die gematik (Mehrheitsgesellschafter ist hier das Bundesministerium für Gesundheit) betont in einer Erklärung zu einem aktuellen Bericht des Magazins „Panorama“ über mögliche Sicherheitslecks: „Die Telematikinfrastruktur ist sicher.“ Der Konnektor verbinde die IT-Systeme medizinischer Einrichtungen sicher mit der Telematikinfrastruktur. „Richtig installiert, werden Patientendaten in der Praxis sogar effektiver als bisher geschützt. Denn der Konnektor besitzt – neben notwendigen Funktionen eines Routers – vor allem Sicherheitsfunktionen wie beispielsweise eine Firewall. Diese blockiert jede eingehende Verbindung aus der Telematikinfrastruktur in die Arztpraxis und kann auch die Verbindung ins Internet sichern“, so die Position der gematik.

Fakt sei: Gelange Schadsoftware wie Viren und Trojaner in das IT-System einer Arztpraxis, werde das nicht durch einen parallel installierten Konnektor verursacht, sondern durch mangelhafte Sicherheitsvorkehrungen der Praxis-IT kombiniert mit einer möglicherweise unbedachten Internetnutzung.

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Da die Aufrechterhaltung der ambulanten Gesundheitsversorgung von besonderem öffentlichem Interesse sei, dürfe sie nicht Unternehmen überlassen werden, deren Geschäftszweck nicht im dauerhaften Betrieb der Einrichtungen besteht. Eine Voraussetzung für die dauerhafte Aufrechterhaltung der ambulanten Versorgungsstrukturen sei also die Kenntnis über deren Träger- und Eigentumsverhältnisse. Deshalb müsse als erster Schritt ein öffentlich zugängliches Register bzgl. Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) etabliert werden. Mit dieser Begründung hat die Fraktion DIE LINKE einen Beschlussantrag im Deutschen Bundestag eingebracht (Bundestagsdrucksache 19/14372).

Ziel der Initiative ist die Sicherstellung der Qualität und der Steuerbarkeit der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung und die Verhinderung einer Anbieterdominanz durch MVZ in Trägerschaft weniger Krankenhäuser mit wenigen Eigentümern. Hintergrund sind bereits bestehende Konzentrationsprozesse, denen rechtzeitig entgegengewirkt werden soll.

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„Die Studie kommt im Kern zu dem Schluss, dass eine einheitliche Gebührenordnung nur Sinn macht, wenn zuvor die gesamte medizinische Versorgung in Deutschland vereinheitlicht wird“, so bewertet der Verband der privaten Krankenversicherung eine Studie der Universität Essen-Duisburg zu einer Neuordnung der Vergütung ärztlicher Leistungen.

Der PKV-Verband verweist bei dieser Gelegenheit auf den Koalitionsvertrag der Großen Koalition. Dort heiße es mit Blick auf die Überarbeitung der ärztlichen Gebührenordnungen: „Sowohl die ambulante Honorarordnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (EBM) als auch die Gebührenordnung der Privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden.“ Die von der Bundesregierung eingesetzte Reformkommission sei gut beraten, diesen Auftrag wörtlich zu nehmen und die Spielräume innerhalb der beiden bestehenden Systeme auszuloten, betont der PKV-Verband.

Die von der Bundesregierung eingesetzte und vom PKV-Verband angesprochene „Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem“ (KOMV) soll ihren Bericht bis zum 31. Dezember 2019 vorlegen. Daran anschließend wird es in der Gesundheitspolitik eine Diskussion zu der Frage geben, ob und wann die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) weiterentwickelt werden soll oder ob einheitliche Vergütungsregelungen in der ärztlichen Versorgung angestrebt werden. In einer gemeinsamen Erklärung haben sich PKV-Verband und Bundesärztekammer (BÄK) jüngst für diese Diskussion positioniert.

Der zentrale Punkt: Jedes Vergütungssystem soll eine gute ärztliche Versorgung ermöglichen. Politisch motivierte Experimente mit einer Einheits-Gebührenordnung würden der Realität der komplexen medizinischen Leistungen und Möglichkeiten nicht gerecht. Sie gingen letztlich auf Kosten der Qualität und damit zu Lasten der Versorgung der Patienten.

Für die von gesetzlich und privat Versicherten gemeinsam in Anspruch genommene medizinische Versorgung in Deutschland bringt es spürbare Vorteile, so heißt es in der gemeinsamen Erklärung, dass im Hintergrund zwei unterschiedliche ärztliche Vergütungssysteme wirken, die sich sehr gut ergänzen. Durch den Wettbewerb von GKV und PKV erfüllen die Vergütungssysteme eine gegenseitige Korrektivfunktion, was die Versorgung deutlich verbessert. Von diesem Qualitätsgewinn würden alle Patienten profitieren.

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Die Bundesregierung hat in der Antwort auf eine Kleine Anfrage der Fraktion DIE LINKE umfassend zu den in der Öffentlichkeit erhobenen Vorwürfen bzgl. Kontrastmittelabrechnungen Stellung genommen. Mit einem fragwürdigen Abrechnungsmodell würden die Radiologen auf Kosten der Beitragszahler satte Gewinne machen – so hatte etwa die „Süddeutsche Zeitung“ behauptet. Diese Vorwürfe sind offensichtlich nicht haltbar.

Bei der Verwendung von Kontrastmitteln gibt es nach den Feststellungen der Bundesregierung keine Hinweise auf systematische Fehlanreize für Mediziner. Auffällige Mengenentwicklung gebe es in keiner Region. Die regionalen Vereinbarungen sähen Regelungen zur Mengenbegrenzung ebenso vor wie Möglichkeiten der Vergütungsanpassung bei wesentlichen Änderungen der Rahmen- und Marktbedingungen. Es werde zudem berichtet, dass die Pauschalvergütungen teilweise zu erheblichen Kosteneinsparungen geführt hätten. Die Bundesregierung sieht deshalb keine Notwendigkeit für eine bundeseinheitliche Regelung.

Die Vertreterinnen und Vertreter der maßgeblichen Spitzenorganisationen stellten bei einer Besprechung im Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gemeinsam fest, dass die regionalen Vereinbarungen dem Ziel einer wirtschaftlichen und qualitätsgesicherten Versorgung mit Kontrastmitteln entsprechen. Der Bundesregierung liegen auch keine Erkenntnisse vor, dass Kontrastmittel hierzulande im internationalen Vergleich überdurchschnittlich oft angewendet werden.

Nach Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) konnte auf vorliegender Datenbasis auch keine Korrelation zwischen der Finanzierungsregelung auf Landesebene und abgerechneten Kontrastmitteleinbringungen bezüglich der Höhe des Verbrauchs bei Kontrastmitteln festgestellt werden. Auch ein signifikanter Unterschied zwischen Bezirken mit Kontrastmittel-Regelungen und Bezirken ohne Kontrastmittel-Regelungen konnte nicht festgestellt werden. Nach Auskunft des GKV-Spitzenverbandes sehen die Vereinbarungen zu Pauschalbeträgen in der Regel Mengenbegrenzungsregelungen vor. Ein Zuwachs eines Einsatzes von Kontrastmitteln ist auch dem GKV-Spitzenverband nicht bekannt.

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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat eine Änderung der Richtlinie „Methoden vertragsärztliche Versorgung“ beschlossen. Mit dieser Entscheidung werden biomarkerbasierte Tests zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie beim primären Mammakarzinom in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen. Die Änderung der Richtlinie wurde am 22. August 2019 im Bundesanzeiger (BAnz AT 22.08.2019) bekanntgegeben und ist damit am 23. August 2019 in Kraft getreten.

Der Beschluss beschreibt folgende Eckpunkte der Qualitätssicherung:
„Die Aufklärung über den Einsatz biomarkerbasierter Tests muss unter Einbeziehung des Patientinnenmerkblattes durch
a) eine Fachärztin oder einen Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt gynäkologischer Onkologie oder
b) eine Fachärztin oder einen Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie oder
c) eine Fachärztin oder einen Facharzt für Innere Medizin oder Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Nachweis der Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“ oder
d) eine an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmende Ärztin oder einen an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmenden Arzt einer anderen Fachgruppe
erfolgt sein.“

Der G-BA hat angekündigt, seine Beratungen zu weiteren biomarkerbasierten Tests und weiteren Anwendungsgebieten fortzusetzen: Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hatte bei der Genehmigung der Richtlinie die Erwartung ausgesprochen, dass der G-BA „zeitnah“ weitere Entscheidungen treffen wird.

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Aus Sicht der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) sind Früherkennungsuntersuchungen, die außerhalb der gesetzlichen Vorgaben bei asymptomatischen Personen und unter Verwendung ionisierender Strahlung angeboten werden, mit der aktuellen Rechtsprechung nicht vereinbar und stünden nicht für eine qualitätsgesicherte, wissenschaftlich fundierte Anwendung bildgebender Verfahren, wie sie zwingend geboten sei. Auch das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) hält die derzeit angebotenen Untersuchungen zur Früherkennung schwerer Krankheiten mittels Computertomographie rechtlich nicht für zulässig.

Das auf die EU-Gesetzgebung zurückgehende neue deutsche Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) biete erstmals den gesetzlichen Rahmen, um Röntgenuntersuchungen zum Zwecke der Früherkennung auch jenseits des Mammographie-Screenings bei asymptomatischen Personen durchführen zu können, stellt die DRG fest. Voraussetzung hierfür sei jedoch eine Rechtsverordnung durch das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU). Diese Rechtsverordnung müsse definieren, unter welchen Voraussetzungen eine Früherkennungsuntersuchung zulässig ist. Das StrlSchG regle aber, dass eine Rechtsverordnung durch das BMU nur erlassen werden darf, wenn durch die Früherkennungsuntersuchung „mit einem wissenschaftlich anerkannten Untersuchungsverfahren eine schwere Krankheit in einem Frühstadium erfasst werden kann und so die wirksamere Behandlung einer erkrankten Person möglich wird“ (§ 84 (2) StrlSchG). Die hierfür notwendige wissenschaftliche Bewertung erfolge durch das Bundesamt für Strahlenschutz.
So befindet sich das BfS aktuell im wissenschaftlichen Bewertungsverfahren für die Anwendung der Computertomographie zur Lungenkrebsfrüherkennung in einem definierten Risikokollektiv. Erst nach Abschluss der wissenschaftlichen Bewertung wird ein Bericht an das BMU erfolgen, das dann über eine mögliche Rechtsverordnung und die Ausgestaltung dieser Rechtsverordnung entscheidet. Vor Erlass der Rechtsverordnung ist die Anwendung der Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs bei asymptomatischen Personen rechtlich nicht zulässig. Ebenso verhält es sich mit allen anderen Früherkennungsuntersuchungen unter Anwendung ionisierender Strahlen. Die einzige Ausnahme ist die Brustkrebsfrüherkennnung innerhalb des Mammographie-Screening-Programms.

Die DRG vertritt aber grundsätzlich die Auffassung, dass radiologische Verfahren bei der Früherkennung von Krebs eine wichtige Rolle spielen können. Als selbstverständliche Voraussetzungen für den Erfolg eines solchen Angebots betrachtet sie die Einhaltung von Qualitätsstandards bei der technischen und medizinischen Umsetzung, die Festlegung bzw. Auswahl der Risikogruppe, die Einbettung in ein umfassendes Präventionskonzept sowie die Etablierung strenger Kriterien für die weitere Abklärung und Behandlung bei der Verdachtsdiagnose.

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Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) hat jüngst den Qualitätsreport 2019 veröffentlicht. Wie bereits in den Jahren zuvor sind die Ergebnisse zu den meisten Qualitätsindikatoren stabil oder haben sich verbessert. 44 der 221 Indikatoren (20 Prozent) weisen eine signifikante Verbesserung in den Ergebnissen auf (Erfassungsjahr 2017: 17 Prozent). Nur 7 Indikatoren (3 Prozent) zeigten eine signifikante Verschlechterung der Ergebnisse (Erfassungsjahr 2017: 5 Prozent). 159 Indikatorergebnisse (72 Prozent) sind gegenüber dem Vorjahr unverändert (Erfassungsjahr 2017: 67 Prozent).

Der jährliche Qualitätsreport wird im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erstellt und enthält für das Erfassungsjahr 2018 die Qualitätsergebnisse von 221 Indikatoren. Insgesamt wurden für den Qualitätsreport 2019 ca. 3,3 Millionen Datensätze zur Versorgungsqualität ausgewertet. Der Qualitätsreport beinhaltet Ergebnisse sowohl aus dem ambulanten und als auch dem stationären Bereich. Im stationären Sektor wurden die Daten von 1.496 Krankenhäusern mit 1.811 Standorten erhoben. Erstmals wurden auch 2.183 Datensätze zu selektivvertraglich erbrachten Leistungen von Vertragsärztinnen und -ärzten übermittelt. Die sozialdatenbasierten Auswertungen sollen allerdings voraussichtlich erst im Jahr 2020 verfügbar sein.

Für das Erfassungsjahr 2018 werden bzgl. der Indikatoren mit „besonderem Handlungsbedarf“ unter anderem die prätherapeutische histologische Diagnosesicherung sowie die intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung in der Mammachirurgie gelistet.

Der komplette Qualitätsreport 2019 steht auf der Website des IQTIG unter https://iqtig.org/qs-berichte/qualitaetsreport/ zur Verfügung.

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