Diskussionsentwurf zur Reform der Notfall­versorgung: KBV warnt vor Über­tragung des Sicherstellungsauftrags an Länder

Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), warnte die verantwortlichen Politiker erneut nachdrücklich davor, im Rahmen der vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geplanten Reform der Notfallversorgung einen dritten Sektor in der Versorgung in Betracht zu ziehen. Der Gedanke an einen solchen Sektor sei praxis­fern: „Viele Köche verderben den Brei, das ist in sich ein Rohrkrepierer. Entweder machen wir die ambulante Versorgung oder aber die Krankenhäuser. Dann brauchen wir uns nicht mehr mit dem Thema Bereitschaftsdienst zu befassen.“

Die Krankenhäuser aber hätten schon jetzt Personalprobleme. Das System der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) baue gemäß des gesetzlichen Auftrags derzeit die Bereitschaftsdienstnummer 116117 zu einem umfassenden Angebot aus. Gassen warnte davor, den Sicherstellungsauftrag für die Notfallversorgung in die Hände der Bundesländer zu geben, diese Überlegungen seien versorgungstechnisch „ein Spiel mit dem Feuer“. Die Sicherstellung der Notfallversorgung sei für die Länder nicht zu leisten. Er hoffe deshalb, dass bei diesem Punkt des Diskussionsentwurfs zur Notfallreform die Vernunft siegen werde. Dem stimmte Dr. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV, zu. Es sei zudem nicht erkennbar, inwieweit in einem solchen Fall bundesweit einheitliche Vorgaben durchgesetzt werden könnten. Schon jetzt drohe aber die Idee einer Übertragung des Notfall-Sicherstellungsauftrags von der KBV bzw. den KV an die Länder „einiges umzuschmeißen“, was man bezüglich der 116117 aufgebaut habe und noch aufbauen wolle.

Die Diskussion um diesen Punkt der geplanten Reform verunsichere die Beteiligten hinsichtlich der rechtlichen Grundlage für die Bereitstellung weiterer finanzieller Mittel des KV-Systems zum finalen Ausbau des Angebots. Das Fundament für die bereits weit fortgeschrittene Implementierung der Software SmED (Strukturiertes medizinisches Ersteinschätzungsverfahren für Deutschland) zur Ersteinschätzung der medizinischen Risikolage – inklusive Schnittstellen zu den Rettungsleitstellen – sowie das kommende umfassende Terminvermittlungsangebot der 116117 dürfe nicht zerstört werden. Ab Beginn des nächsten Jahres sollen diese niedrigschwellig angebotenen Instrumente in Verbindung mit einer Öffentlichkeitskampagne dazu beitragen, die Patienten in die passenden Versorgungspfade zu lenken und so die Notaufnahmen in den Krankenhäusern zu entlasten.

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KBV-Versichertenbefragung: Hohe Zufriedenheitswerte und Angleich bei Wartezeiten

Etwa 29% der gesetzlich und rund 30% der privat Versicherten mussten bei ihrem letzten Arztbesuch überhaupt keine Wartezeit in Kauf nehmen – dies zeigt die aktuelle Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Zudem bekam laut der Umfrage jeder vierte gesetzlich Versicherte innerhalb von einem Tag bis zu einer Woche einen Termin, bei den privat Versicherten war es jeder dritte. Die Wartezeiten bei gesetzlich und privat Versicherten gleichen sich also tendenziell an, wobei laut KBV die knapper werdende „Ressource Arzt“ eine Rolle spiele.

Und: 91% der Patienten gaben an, ein gutes oder sehr gutes Vertrauensverhältnis zu ihrem behandelnden Arzt oder ihrer Ärztin zu haben. Aus Sicht der KBV ist damit das Vertrauen der Patienten in die Ärzteschaft „ungebrochen hoch“. „Die Versichertenbefragung zeigt es immer wieder: Ganz gleich, welches Bild die Politik von der ambulanten Versorgung in Deutschland zeichnet, das Vertrauen der Versicherten in ihre Ärzte kann das nicht erschüttern“, sagte Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Die Unterschiede bei den Wartezeiten auf einen Termin seien bei gesetzlich und privat Versicherten nie so gravierend gewesen, wie gerne kolportiert wurde und wird. Zudem zeige sich ein immer weiter fortschreitendes Angleichen der Wartezeiten für gesetzlich und privat Versicherte, betonte Gassen. Der Grund sei simpel: Die zur Verfügung stehende Arztzeit werde immer knapper. Steigender medizinischer Bedarf gekoppelt mit einem nahezu barrierefreien und ungesteuerten Zugang zu ärztlichen Leistungen führe zwangsläufig zu einer höheren Nachfrage. Deshalb müssten auch privat Versicherte häufiger länger auf einen Termin warten als noch vor ein paar Jahren.

Erstmals fragten die Meinungsforscher der Forschungsgruppe Wahlen im Auftrag der KBV die Bürgerinnen und Bürger auch danach, wie dringend sie selbst ihren letzten Arztbesuch einschätzten. Zwei Drittel stuften diesen als dringend oder sehr dringend ein – unabhängig davon, aus welchem Grund er erfolgte. Auch Anlässe wie eine Vorsorgeuntersuchung oder eine Impfung empfanden 36% der Befragten noch als eilig oder sehr eilig. „Die ‚gefühlte‘ Dringlichkeit ist in vielen Fällen höher als die tatsächliche – auch wenn das aus medizinischer Sicht nicht angebracht ist“, betonte Dr. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV.

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Ärztliche Vergütung: Rasche Einigung auf den Orientierungspunktwert für 2020

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben schon in der ersten Verhandlungsrunde eine Einigung über den Orientierungspunktwert für 2020 erreicht. Neben einer Preissteigerung für ärztliche und psychotherapeutische Leistungen vereinbarten sie auch Verbesserungen für die Vergütung der Humangenetik und von Videosprechstunden.

Der sogenannte Orientierungswert, auf dessen Grundlage die Preise für alle vertragsärztlichen und -psycho­therapeutischen Leistungen berechnet werden, steigt damit zum 1. Januar 2020 um 1,52%. Das entspricht einem Volumen von etwa 565 Millionen Euro. „Es ist gut, dass wir eine Einigung mit unserem Vertragspartner erzielen konnten, zumal die Forderungen anfangs weit auseinanderlagen. Die gemeinsame Selbstverwaltung hat ihre Funktionsfähigkeit unter Beweis gestellt“, betonte Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV.

Im Bereich Humangenetik werden „ärztliche Beurteilungs- und Beratungsleistungen“ ab dem kommenden Jahr extrabudgetär vergütet. Bislang waren diese Leistungen mit der sogenannten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, welche die Kassen mit befreiender Wirkung zahlen, abgedeckt. Die Regelung gilt für drei Jahre. GKV-Spitzenverband und KBV verständigten sich außerdem darauf, die bereits bestehende extrabudgetäre Vergütung von Leistungen der Tumorgenetik um drei Jahre zu verlängern.

GKV-Spitzenverband und KBV haben außerdem vereinbart, Videosprechstunden finanziell zu fördern. Als Anschubfinanzierung für die Videosprechstunde wird vom 1. Oktober 2019 bis zum 30. September 2021 die GOP 01451 als Zuschlag auf die Grund- oder Versichertenpauschale in den EBM aufgenommen. Sie ist mit 92 Punkten (9,95 Euro) bewertet und wird extrabudgetär vergütet – für bis zu 50 Videosprechstunden. Pro Arzt und Quartal sind damit bis zu 500 Euro Förderung möglich. Weitere Anpassungen zur Vergütung der Videosprechstunde sollen bis Ende September vereinbart werden.

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Rechtsanpassung bei Datenschutz in der Arztpraxis

Mit dem vom Bundestag am 27. Juni 2019 beschlossenen Zweiten Gesetz zur Anpassung des Datenschutzrechts an die EU-Verordnung 2016/679 und zur Umsetzung der EU-Richtlinie 2016/680 (Zweites Daten­schutz­anpassungs­gesetz) wurde die sogenannte „10er-Schwelle“ angehoben: Künftig besteht nun die gesetzliche Pflicht, einen Datenschutzbeauftragten zu bestellen, nur noch dann, wenn mindestens zwanzig Personen ständig mit der automatisierten Verarbeitung personenbezogener Daten beschäftigt sind.

Als „automatisierte Verarbeitung“ von Daten gilt die unmittelbare Tätigkeit der Mitarbeiterin bzw. des Mitarbeiters an einem PC. Erst bei mehr als 20 Mitarbeitern gilt die gesetzliche Pflicht zur Benennung eines Datenschutzbeauftragten. Als Datenschutzbeauftragte kommen unter anderem Mitarbeiter der Praxis in Betracht, aber auch externe Dienstleister. Es empfiehlt sich, die Benennung des Datenschutzbeauftragten in geeigneter Form zu dokumentieren.

Das Gesetz nimmt zudem in 154 Fachgesetzen fast aller Ressorts weitere Änderungen vor. Zu den Regelungsschwerpunkten zählen dabei etwa Änderungen von Begriffsbestimmungen und von Rechtsgrundlagen für die Datenverarbeitung sowie Regelungen zu den Betroffenenrechten – dies soll der Anpassung des bereichsspezifischen Datenschutzrechts des Bundes an die seit Mai 2018 geltende EU-Datenschutz-Grundverordnung dienen.

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Abgabewert einer Praxis wird oft überschätzt

Eine Mehrheit von niedergelassenen Ärzten (53 Prozent) erklärt, dass der Wert ihrer Praxis im Verlauf der Selbstständigkeit gesunken ist – so ein Ergebnis einer bundesweiten Befragung von niedergelassenen Ärzten mit eigener Praxis im Auftrag der Quirin Privatbank.

Laut der Befragung kalkulieren drei von zehn Ärzten (30 Prozent) schon von Beginn der Selbstständigkeit an mit einem möglichen Verkaufserlös zur eigenen Altersvorsorge. Selbstständige in anderen Bereichen tun das weit seltener (20 Prozent). Schließlich beobachten Besitzer einer Arztpraxis den Markt für Verkäufe auch deutlich intensiver. Und sie zeigen sich dabei viel häufiger ernüchtert: Gut die Hälfte (53 Prozent) haben ihre Vorstellungen zum erzielbaren Preis für ihre Arztpraxis im Laufe der Zeit senken müssen. Das sind fast viermal so viele wie unter allen Selbstständigen insgesamt (15 Prozent).

Niedergelassene Ärzte zeigen innerhalb der befragten Selbstständigen und Freiberufler mit eigenem Unternehmen weitere Besonderheiten. Während 37 Prozent der Mediziner den Verkauf ihrer Praxis an jemanden außerhalb der Familie am ehesten für denkbar halten, sind es unter allen Selbstständigen nur 23 Prozent. Auch würde ein Verkauf fast der Hälfte der Ärzte „sehr oder eher leicht fallen“. Unter allen Selbstständigen sagte das nur rund ein Drittel.

 

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Medizin ohne Sektorengrenzen?

Die Forderung einer „Medizin ohne Sektorengrenzen“ steht ganz oben auf der gesundheitspolitischen Agenda. Die BARMER hat dazu ein „Zehn-Punkte-Papier“ ver­öffentlicht, das in der Fachöffentlichkeit mit großem Interesse aufgenommen worden ist. Die Thesen bzw. Forderungen im Überblick:

1. Kapazitätsplanung durch Leistungs­planung ersetzen

Mit der Weiterentwicklung zu einer sektorenübergreifenden Versorgungsplanung wird die Orientierung an den bestehenden Kapazitäten von Arztsitzen und Krankenhausbetten aufgegeben zugunsten einer Ausrichtung am tatsächlichen Bedarf an medizinischen Leistungen.

2. Auftrag für die gemeinsame Selbst­­verwaltung und ein neutrales Institut

Die gemeinsame Selbstverwaltung legt den sektorenübergreifenden Leistungsbereich fest. Ein neutrales Institut führt Leistungs- und Abrechnungsdaten zusammen und ermittelt die Behandlungskapazitäten, zum Beispiel das Statistische Bundesamt.

3. Bundesweiter Datensatz dient als „empirischer Anker“

Die statistischen Referenzwerte des neutralen Instituts dienen den sektorenübergreifenden Landesgremien als „empirischer Anker“ für die sektorenübergreifende Versorgungsplanung.

     4. Landesgremium für die sektoren­über­greifende Planung wird verpflichtend

      Die Länder werden verpflichtet, ein sektorenübergreifendes Landesgremium einzurichten. Dieses legt den Bedarf an medizinischen Leistungen in der Region fest.

 

5. Sicherstellung im sektoren­über­greifenden Leistungsbereich neu ordnen

Der Sicherstellungsauftrag für den neuen sektorenübergreifenden Leistungsbereich liegt bei der Kassenärztlichen Vereinigung im Einvernehmen mit dem Land.          Perspektivisch erfolgt die Sicherstellung unter Einbindung der sektorenübergreifenden Landesgremien.

6. Notfallbehandlung sektorenüber­greifend ausrichten

Der ambulante ärztliche Bereitschaftsdienst, Klinikambulanzen sowie die Notaufnahme in Krankenhäusern werden sektorenübergreifend und nach einheitlichen Kriterien organisiert. Hierzu werden Integrierte Leitstellen und Notfallzentren in den Ländern eingerichtet.

7. Sektorenübergreifendes Vergütungs­system schaffen

Für definierte Leistungen (sektorenübergreifende indikationsspezifische Leistungskomplexe) an der Schnittstelle zwischen allgemeiner fachärztlicher Versorgung und Grund- und Regelversorgung im Krankenhaus wird eine einheitliche Vergütung geschaffen.

8. Regionale Versorgungsverbünde entwickeln

Versorgungsverbünde sind eine Antwort auf die Forderung nach einer stärkeren Vernetzung der Leistungserbringer. Sie können die Zusammenarbeit und Kommunikation an den Sektorengrenzen entscheidend verbessern.

9. Potenziale von Digitalisierung und Delegation nutzen

Für eine Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung ist die digitale Vernetzung aller Beteiligten von wesentlicher Bedeutung. Notwendig ist auch eine neue Arbeitsteilung zwischen ärztlichen und nicht-ärztlichen Professionen.

10. Sektorenübergreifende Versorgung in Modellprojekten erproben

Praxistauglichkeit ist die Voraussetzung für den Erfolg und die Akzeptanz von Strukturveränderungen. Die BARMER spricht sich deshalb für die Erprobung sektorenübergreifender Versorgung in Modellregionen unter Beteiligung der Krankenkassen aus.

 

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Wann darf der Vertragsarzt einen Patienten ablehnen?

Es gibt in der Praxis des Radiologen zahlreiche Anlässe, die den Arzt zu der Frage führen, ob es sinnvoll und für ihn zumutbar ist, die Behandlung des Patienten zu übernehmen oder weiterzuführen. Grundsätzlich gilt: Es gibt keine generelle Behandlungspflicht für den Arzt, ausgenommen natürlich die Behandlung bei medizinischen Notfällen (Stichwort: unterlassene Hilfeleistung).

Grundlage der ärztlichen Behandlung ist stets der Behandlungsvertrag mit dem Patienten. Dieser Behandlungsvertrag bedarf nicht der Schriftform, er kommt schon bei einem unmittelbaren Kontakt zwischen Arzt und Patient zustande. „Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist“ (§ 630 a Abs. 1 BGB).

Der Vertragsarzt ist berechtigt, die Behandlung eines Patienten bei einem triftigen (begründeten) Grund abzulehnen. Es empfiehlt sich, den Patienten schriftlich zu informieren. Der Bundesmantelvertrag sagt dazu bei der Behandlung von GKV-Versicherten:

„Der Vertragsarzt ist berechtigt, die Behandlung eines Versicherten, der das 18. Lebensjahr vollendet hat, abzulehnen, wenn dieser nicht vor der Behandlung die elektronische Gesundheitskarte vorlegt. Dies gilt nicht bei akuter Behandlungsbedürftigkeit sowie für die nicht-persönliche Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Ver­sicherten. Der Vertragsarzt darf die Behandlung eines Versicherten im Übrigen nur in begründeten Fällen ablehnen. Er ist berechtigt, die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe zu informieren.“

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Vergütungsunterschiede bei ambulanter und stationärer Versorgung

Das IGES-Institut hat im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) die Vergütungsunterschiede zwischen DRGs und EBM analysiert. Dafür wurden exemplarisch vier Behandlungsanlässe ausgewählt, deren Versorgung sowohl ambulant als auch stationär erfolgen kann. Konkret wurde die Vergütung in der Versorgung von Diabetes mellitus, nicht-schweren kardialen Arrhythmien, Schlafapnoe/Polysomnographie und gastroenterologischen Erkrankungen verglichen.

Das zentrale Ergebnis: Durch eine kurzzeitige stationäre Aufnahme erhalten die Krankenhäuser eine deutlich höhere Vergütung für eine ambulant durchführbare Leistung.

Eine ambulante Diabetes mellitus-Behandlung wird mit 139 Euro vergütet. Darin sind einmalige Kosten für Patientenschulungen von etwa 100 Euro, die im Rahmen eines Disease-Management-Programms abgerechnet werden können, nicht enthalten. Die Diabetes-Behandlung im Krankenhaus kostet am ersten Tag 520 Euro und somit das 3,8fache. Werden Diabetes-Patienten einen weiteren Tag im Krankenhaus behandelt, schlägt dies mit 2.299 Euro zu Buche und übertrifft damit die ambulante Behandlung um das 16,6fache.

Die umfassende ambulante Behandlung von nicht-schweren kardialen Arrhythmien wird im EBM mit 289 Euro vergütet. Der erste Behandlungstag im Krankenhaus kostet hingegen 646 Euro und somit das 2,2fache, und für einen zweiten Behandlungstag fallen 1.529 Euro an, dies entspricht dem 5,3fachen der ambulanten Vergütung.

Ähnlich sieht es bei der Schlafapnoe/Polysomnographie und den gastroenterologischen Erkrankungen aus, die schon am ersten Behandlungstag im Krankenhaus um das 1,3fache (Schlaf) bzw. 1,1fache (Gastro) teurer sind als eine ambulante Behandlung. Bezieht man einen zweiten Behandlungstag im Krankenhaus in die Betrachtung mit ein, wachsen die Vergütungsunterschiede bei der Schlafapnoe um das 2,3fache und bei den gastro­enterologischen Erkrankungen um das 2,8fache an.

Das IGES-Gutachten zeige damit in konkreten Euro-Beträgen, wie groß die Unterschiede tatsächlich sind und führe damit eindrucksvoll vor Augen, wo echte Wirt­schaftlich­keits­potenziale im Gesundheitswesen liegen, so das Zi. Diese Potenziale könnten nur gehoben werden, wenn die ambulante Leistungserbringung attraktiver ge­staltet werde.

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Disease-Management-Programm bei chronischem Rückenschmerz

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die inhaltlichen Anforderungen an ein neues strukturiertes Behandlungsprogramm (Disease-Management-Programm – DMP) beschlossen. Der Beschluss wurde dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Prüfung vorgelegt. Nach Nichtbeanstandung treten die Anforderungen an das DMP chronischer Rückenschmerz und die Dokumentation am ersten Tag des auf die Veröffentlichung im Bundesanzeiger folgenden Quartals in Kraft.

Gesetzlich Krankenversicherte mit chronischem Rückenschmerz könnten also zukünftig von einem strukturierten Behandlungsprogramm profitieren. „Wir haben hohe Erwartungen an das neue Programm, wir gehen davon aus, dass es die medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten mit chronischem Rückenschmerz verbessern wird. Die Schwierigkeit bei der Entwicklung der einzelnen Bausteine bestand – trotz einer guten wissenschaftlichen Erkenntnislage in Form von medizinischen Leitlinien – darin, dass Rückenschmerz kein klar umrissenes Krankheitsbild darstellt, sondern es sich um Symptome mit unterschiedlichen Ursachen handelt. Im DMP wird, um eine Fehlversorgung zu vermeiden, großer Wert auf eine gesicherte Diagnose gelegt“, erläuterte Professor Dr. Elisabeth Pott, unparteiisches Mitglied des G-BA und Vorsitzende des Unterausschusses DMP.

In das DMP einschreiben können sich Patientinnen und Patienten mit chronischen – das heißt länger als 12 Wochen andauernden – Schmerzen im Kreuzbereich des Rückens, deutlichen Aktivitätseinschränkungen und einem fortbestehenden Therapiebedarf. Liegen spezifische Ursachen für den Kreuzschmerz vor, beispielsweise Wirbelkörperfrakturen, rheumatische Erkrankungen oder ein Tumor im Bereich der Wirbelsäule, ist ein Einschreiben in das DMP nicht möglich, da hier die Behandlung der ursächlichen Erkrankung im Vordergrund steht. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt prüft, ob die Ein- und Ausschlusskriterien für eine Aufnahme in das DMP vorliegen.

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Verschärfung der Sanktionen gegen TI-Verweigerer

Im Gesetzentwurf der Bundesregierung zum „Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation“ (Digitale Versorgung-Gesetz – DVG) wird der Druck auf die niedergelassenen Vertragsärzte deutlich verschärft, ihre Praxis an die Telematik-Infrastruktur (TI) anzuschließen und damit die technischen Voraussetzungen dafür zu schaffen, bei der ersten Inanspruchnahme eines GKV-Versicherten im Quartal die Versichertenstammdaten (VSDM) zu prüfen und ggf. zu aktualisieren.

Bisher ist gesetzlich vorgesehen, dass die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen pauschal um 1 Prozent gekürzt wird, bis die Vertragsärzte die geforderte Prüfung der Versichertenstammdaten durchführen. Von der Kürzung ist aber bis zum 30. Juni 2019 abzusehen, wenn der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt gegenüber der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) nachweist, vor dem 1. April 2019 die Anschaffung der für die Prüfung notwendigen technischen Ausstattung vertraglich vereinbart zu haben.

Die Kürzung soll nach dem Gesetzentwurf der Bundesregierung zum DVG ab 1. März 2020 auf 2,5 Prozent der Vergütung des Arztes angehoben werden. In der Begründung wird die Erhöhung der Strafzahlung bei TI-Verweigerung als erforderlich bezeichnet, „damit die Ärzte ihrer Verpflichtung zur Durchführung des Versichertenstammdatenmanagements“ nachkommen. Hierfür sei die Anbindung an die Telematikinfrastruktur (TI) erforderlich, was wiederum Voraussetzung für die Nutzung der medizinischen Anwendungen einschließlich der elektronischen Patientenakte (ePA) ist. Die Erhöhung der Kürzung sei „angemessen“, weil sie nur für diejenigen Anwendung finde, die schon mehrere Fristen haben verstreichen lassen.

Der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.V. (SpiFa) kritisierte anlässlich der Anhörung im Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zum Referentenentwurf des DVG die „zwangsweise Verpflichtung“ der Ärzte zur Anbindung an die Telematikinfrastruktur (TI). Insbesondere für die niedergelassenen Ärzte sei die Frage der Haftung bei einer Anbindung an die TI weiterhin nicht ausreichend geklärt. Der SpiFA fordert deshalb, die Sanktionsregelung ersatzlos zu streichen.

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