comment Add Comment
Posted on Last updated

Auswirkungen der EBM-Reform regional unterschiedlich

Nun ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab nur eine Seite der Medaille. Die andere heißt Honorarverteilungsmaßstab und der unterliegt in seiner Ausgestaltung immer noch den Länder-KVen. Wie stark sich die Veränderungen in den Leistungsbewertungen des EBM im tatsächlich zu erwartenden Honorar einer Praxis im jeweiligen KV-Bezirk auswirken, könnte unterschiedlicher nicht sein.

 

Die KVen sind nämlich nicht verpflichtet, die Reformauswirkungen 1:1 in ihrer Honorarverteilung zu berücksichtigen. Dies jedenfalls legt die Rechtsprechung nahe, die den KVen schon immer weiten Gestaltungsspielraum bei der Honorarverteilung einräumt. So führt das Bundessozialgericht aus, dass die Regelungen des EBM nicht der Ausgestaltung des HVM in der Weise vorgelagert ist, dass dieser sich an den Vorgaben des EBM orientieren muss. Höherbewertungen im EBM verpflichten grundsätzlich nicht dazu, im HVM Korrekturen bei den Honorarkontingenten vorzunehmen (BSG, Urteil vom 08.03.2000 – B 6 KA 7/99 R; ferner BSG, Beschluss vom 20.10.2004 – B 6 KA 13/04 B). Die KVen sind also nicht verpflichtet, Bewertungskorrekturen einzelner Leistungen in den Honorarkontingenten (Arztgruppen-„Töpfe“) abzubilden.

 

Der jeweilige Honorarverteilungsmaßstab muss der Gewährleistung einer angemessenen Vergütung dienen. Er soll auf regionaler Ebene eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch innerhalb einer Arztgruppe verhindern. Er kann auf Verteilungsaspekte innerhalb einer Arztgruppe beschränkt werden. Allerdings darf er auch die EBM-Reform nicht konterkarieren.

 

In Grenzen kann die jeweilige KV also Umverteilungswirkungen zwischen den Arztgruppen begrenzen. Sie hat laut BSG auch eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht, wonach diese dann greift, wenn sich bei einer Arztgruppe eine honorarmindernde Quotierung von mehr als 15 % unter dem sonstigen Durchschnittsniveau ergibt.

Das Mittel der Wahl ist die Gestaltung des Honorarverteilungsmaßstabs. In ihm legt die KV fest, wie das zur Verfügung stehende Honorarvolumen unter den Arztgruppen aufgeteilt wird. Dabei ist die Aufteilung zwischen Haus- und Fachärzten gesetzlich festgelegt, was aber auch heißt, dass hausärztliche Gewinne aus der EBM-Reform nicht durch die Fachärzte aufgebracht werden müssen.

 

Generell finden sich zwei Varianten der Honorarverteilung jeweils bezogen auf ein bestimmtes Aufsatzquartal:

  • Nach dem prozentualen Anteil einer Arztgruppe am Leistungsbedarf aller Fachärzte (z.B. RLP, NO, Berlin, HH) oder
  • anhand des relativen Anteils am ausgezahlten Honorar (z.B. BaWü, Bay)

 

Ist das ausgezahlte Honorar mit Basis eines Quartals vor der EBM-Reform die Bezugsgröße, deutet das zunächst auf stabile Vergütungen hin, denn hier bleibt die Grundlage auch absolut dieselbe. Liegt hingegen der Leistungsbedarf der Topfberechnung zugrunde, kann die Bewertungsabsenkung negative Auswirkungen auf das Honorarvolumen einer Fachgruppe haben. Die Gefahr liegt nun darin, dass KVen ihren HVM dergestalt ändern, dass für die Topfberechnung das auf Basis der EBM-Reform korrigierte Honorarvolumen bzw. der angepasste Leistungsbedarf zum Tragen kommt.

 

Zum Redaktionsschluss (28. Februar) hatten sich noch nicht alle KVen geäußert, wie sie die neuen EBM-Bewertungen in ihrer Honorarverteilung umsetzen. Statements erhalten haben wir von den KVen aus BaWü, RLP, Hamburg und Berlin.

Die Ausführungen zu den KV-Bereichen Bayern, Nordrhein und Hessen in diesem Artikel beruhen auf der Annahme unveränderter HVM und sind daher mit Unsicherheit behaftet. Auf CuraCompact.de werden Updates veröffentlicht.

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Unterschiedlich hohe Honorareinbußen für radiologische Praxen

 

Wie ausgeführt gibt es keine für alle radiologischen Praxen gültige Aussage zu den Wirkungen der EBM-Reform. Daher verdeutlichen wir an drei verschiedenen Beispielen, welche Folgen die Reform je nach Honorarverteilungssystematik haben kann.

Basis ist eine Muster-Praxis mit einer Leistungsanforderung je Quartal von 500.000 €. Wir gehen davon aus, dass es sich schwerpunktmäßig um eine Schnittbildpraxis handelt. Durch den Leistungsmix mit Röntgen, Mammo- und Sonographie und die leichte Höherbewertung der Konsiliarpauschalen sinkt der Leistungsbedarfs um 10 % auf 450.000 €. Je nach regionaler Ausgestaltung des HVM ergeben sich unterschiedliche Folgen:

 

Beispiel für Baden-Württemberg

Weil die KV keinen Eingriff in die Honorartöpfe vornimmt, bleibt das RLV/QZV gleich. Die Budgetüberschreitung wird naturgemäß geringer, so dass bei einer durchschnittlichen Quotierung der budgetüberschreitenden Leistungen nur ein geringer Honorarrückgang folgt.

 

Beispiel für Hessen

Auch hier bleiben die Budgets vorgeblich unverändert. Aber der Rückgang der budgetüberschreitenden Leistungen hat auf Grund der hohen Vergütungsquote für diese Leistungen eine viel größere Bedeutung.

Beispiel für Nordrhein / Hamburg / Berlin / Rheinland-Pfalz

Wie oben ausgeführt handelt es sich hier um KVen, deren Honorarverteilung nach dem Leistungsbedarf eines Referenzquartals erfolgt. Die geringere EBM-Bewertung schlägt sich damit auf die Budgets nieder.

In diesen KV-Regionen führen 10 % Anforderungsrückgang zu einem Honorarverlust in gleicher Höhe. Berlin und Rheinland-Pfalz berechnen sich nach derselben Systematik. Allerdings gibt es hier eine Verlustbegrenzung aufgrund der Honorarklammer (RLP) bzw. Konvergenzregelung (Berlin), die den beschriebenen Verlust im ersten Jahr für diese KV-Regionen auf die Hälfte beschränkt, sodass dieser erst im zweiten Jahr voll durchschlagen könnte.

Auswirkungen auf den Praxisgewinn

Bis auf wenige Ausnahmen müssen alle radiologischen Praxen mit einem Erlösrückgang bei den gesetzlich Versicherten rechnen. Unabhängig vom tatsächlichen Ausmaß hat dies weitreichende Auswirkungen auf den Praxisgewinn.

Sofern Gegensteuern auf der Einnahmenseite auf Grund von Mengenbegrenzungen durch den Honorarverteilungsmaßstab nicht oder nur bedingt funktioniert und auch das Selbstzahler- und Privatpatienten-Potenzial ausgeschöpft ist, bleiben nur Maßnahmen auf der Kostenseite. Das folgende Beispiel für eine fiktive Musterpraxis zeigt, dass 10 % Rückgang bei den KV-Erlösen zu mehr als dem doppelten prozentualen Gewinnverlust führen kann, wenn keine Kompensation erfolgt.

Wenn man davon ausgeht, dass die Kosten in radiologischen Praxen zu 80 % fix sind, erscheint eine Kompensation des Gewinnverlusts über Kostensenkung wenig realistisch.

 


Ihr Ansprechpartner

Carsten Krüger
ckg@curagita.com

Lesen Sie auch unseren Kommentar und das Fazit von Carsten Krüger zur Reform

Schreibe einen Kommentar

Wir verwenden die von Ihnen angegebenen Daten ausschließlich, um auf Ihr Anliegen zu reagieren.